Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V.
Nationales Versorgungsforum Schmerz

Aufnahme/Wiederaufnahme in den Schmerztherapieführer Deutschland

Fragebogen zur Aufnahme/Wiederaufnahme in den Schmerztherapieführer Deutschland

 

Die PDF Version zum Download finden Sie hier...
Das PDF kann komplett am Bildschirm ausgefüllt werden

Mitgliedsnummer DGS:   Ich bin noch kein Mitglied habe aber Interesse!!


1. Persönliche Daten

Privatadresse:

Titel: 

 Vorname: 

Name: 

Straße: 

PLZ: 

Ort: 

Tel.: 

Fax: 

Email: 

Geb. Datum: 

Fachgebiet: 

Zusatzbez.: 



2. Daten zur schmerztherapeutischen Einrichtung

Dienstliche Adresse: 

Praxis/Klinik: 

Straße: 

PLZ: 

Ort: 

 

Tel.: 

Fax: 

Email: 

Homepage: 

 

Ausführliche Darstellung der Angaben im STF nur für Mitglieder mit verbandsinterner Zertifizierung (Algesiologe / Psycholog. Schmerztherapeut DGS), alle übrigen Mitglieder werden mit Kurzdarstellung abgebildet!
 

Öffnungszeiten:

Mo 

Di 

Mi 

Do 

Fr 

Behindertengerecht:  ja  nein

Art der Einrichtung:

Schmerzpraxis bzw. Psychotherapeutische Praxis

 

ambulante Behandlung

mit Tagesklinik

mit Belegbetten

Schmerzzentrum

Schmerzambulanz an einer Klinik

 

ambulante Behandlung

mit Bettenstation für Schmerzpatienten

Schmerzabteilung, Schmerzklinik

 

stationäre Behandlung

auch ambulante Behandlung

mit Tagesklinik

Kur-bzw. Reha-Einrichtung

 

 ambulante Behandlung

 mit Tagesklinik

 nur stationär

       
Patienten:   nur Schmerzpatienten
  überwiegend Schmerzpatienten
  auch Schmerzpatienten
 
  aller Kassen
  ausschließlich Privatpatienten
 

3. Fachliche Daten

Spezialisiert auf folgende Schmerzsyndrome:

 Gesichtsschmerzen
 Herpes Zoster
 Kopfschmerzen
 Krebsschmerzen/Palliativmedizin
 Kreuz-/Rückenschmerzen
 Neuralgien
 Phantomschmerzen
 Polyneuropathien
 Rheumaschmerzen

 Schmerzen bei Durchblutungsstörungen
 Schmerzen bei spinaler Spastik
 Schmerzen des Bewegungsapparates
 somatoforme Schmerzsyndrome
 CRPS
weitere Syndrome:

Schwerpunkt: 


Spezialisiert auf folgende therapeutische Verfahren:

 (Algesiologen)
 Akupunktur
 Autogenes Training
 Biofeedback
 Botulinumtoxin
 Denervationsverfahren
 Entzugsbehandlung
 Hypnose
 Intrathek. Baclofentherapie
 Pumpen-Implantation
 Körperorient. Psychotherapie
 Laser
 Manuelle Therapie
 Naturheilverfahren
 Pharmakotherapie


 Physikalische Therapie
 Plexus-/Rückenmarksnahe Anästhesie
 Progressive Muskelrelaxion
 Psychosomatischen Grundversorgung
 Rückenmarksnahe Opioidapplikation
 Sympathikusblockaden
 Therapeutische Lokalanästhesie
 TENS
 Zentrale Stimulation
Sonstige:

Schwerpunkt:

(Psychol. Schmerztherap.)
 Biofeedback
 Einzeltherapie
 Entspannung/Imagination
 Entzugsbehandlung
 EMDR
 Gesprächspsychotherapie
 Gruppenbehandlung
 Hypnose
 kogn. Verhaltenstherapie
 Körperorient. Psychother.
 neurolinguist. Programm.
 Paar-/Familientherapie
 Psychoanalyt. Verfahren
Sonstige: 

Schwerpunkt: 



4. Qualifikationen/Schmerzkonferenzen

 

Besitzen Sie die Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie?

 janein

Beschäftigen Sie in Ihrer Praxis eine algesiologische Fachassistenz?

 janein

Bieten Sie Hospitationsmöglichkeiten zur Schmerztherapie? ja nein

 

Wie oft haben Sie im letzten Jahr an interdisziplinären Schmerzkonferenzen teilgenommen? 
 mehr als 12  8-12  4-8  weniger als 4  Zeitpunkt:  
(z.B. jeden 1. Montag im Monat, 20.00 Uhr)

Bei welcher Einrichtung/Praxis (bitte Adresse angeben) 

Tel. für Patientenanmeldung: 

 

Besteht eine Zusammenarbeit mit einer Patienten-Selbsthilfegruppe? 
Wenn ja, mit welcher?  ja  nein

(Name und Kontaktadresse des Selbsthilfe-Gruppenleiters)



5. Bitte nennen Sie uns jeweils bis zu 5 Schwerpunkte Ihrer Arbeit:

 

Syndrome:

 Gesichtsschmerzen
 Herpes Zoster
 Kopfschmerzen
 Krebsschmerzen/Palliativmedizin
 Kreuz-/Rückenschmerzen
 Neuralgien
 Phantomschmerzen
 Polyneuropathien
 Rheumaschmerzen
 Schmerzen bei Durchblutungsstörungen
 Schmerzen bei Spinaler Spastik
 Schmerzen des Bewegungsapparates
 somatoforme Schmerzsyndrome
 Sympathische Reflexdystrophien

Methoden:

 Akupunktur
 Autogenes Training
 Biofeedback
 Botulinumtoxin
 Denervationsverfahren
 EMDR
 Entzugsbehandlung
 Gesprächspsychotherapie
 Hypnose
 Implantation von Pumpen und Ports, u.ä.
 Intrathekale Baclofentherapie
 Körperorientierte Psychotherapie
 Kognitiv verhaltenstherapeutische Verfahren
 Laser
 Manuelle Therapie
 Naturheilverfahren
 Neurolinguistisches Programmieren
 Paar- und Familientherapie
 Pharmakotherapie
 Physikalische Therapie
 Plexus- und rückenmarksnahe Anästhesien
 Progressive Muskelrelaxation
 Psychoanalytisch orientierte Verfahren
 Psychosomatische Grundversorgung
 Psychotherapie
 -Einzelbehandlung
 -Gruppenbehandlung
 Rückenmarksnahe Opioidapplikation
 Sympathikusblockaden
 Therapeut. Lokalanästhesie
 Transkutane Nervenstimulation
 Zentrale Stimulation

 

 Ich möchte nicht, dass meine Daten im Schmerztherapieführer Deutschland veröffentlicht werden und bin nicht mit der Weitergabe meiner Daten einverstanden.
 



6. Daten für unsere Mitgliederstatistik (werden nicht veröffentlicht)


An welche Adresse sollen wir Ihnen die Unterlagen der DGS zusenden?
 Privatadresse   Praxisadresse    Emailadresse

Welchem Ärztekammerbereich/ bzw. KV-Bereich gehören Sie an?
 / 

Von welchem Konto sollen wir Ihre Mitgliedsbeiträge künftig abbuchen?
 die Kontoverbindung ist unverändert geblieben.
 die neue Kontoverbindung lautet:
Kontonummer:  BLZ:  Kreditinstitut:

Sind Sie Mitglied in weiteren ärztlichen Vereinigungen?
 DÄGfA  DGFAN  DGSS  DMKG  GGMM  IASP  BDA


sonstige: 


Klicken Sie bitte nur einmal auf den Button, 
der Versand kann ein paar Sekunden in Anspruch nehmen.

 

 

Nach dem Absenden erhalten Sie eine druckerfreundliche Bestätigungsseite,

Sie haben auch die Möglichkeit, nach dem Abschicken Ihre Daten zu korrigieren.