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http://www.DGS-PraxisLeitlinien.de

# 35

EG:

A

EL:

1+

K

A

:

94,5

K

P

:

84,1

Opioide

Ein Behandlungsversuch mit (schwachen und starken) Opio-

iden, beginnend mit niedrigen Dosen Tramadol kann versucht

werden, aber nur wenn andere Strategien keinen zufriedenstel-

lenden Effekt hatten oder zusätzlich zu diesen. Langzeit-Opioid-

patienten mit FMS haben vergleichsweise schlechtere Behand-

lungs-Outcome Daten als ohne Opioid-behandelte Patienten.

Die Kriterien sollten deshalb anderweitig therapieresistenter

starker Schmerz und starke Behinderung sein (jeweils VAS100/

NRS11 >70/>7 ). Die Therapie sollte unter qualifizierter Outcome-Kontrolle d.h.

regelmäßigem Monitoring stehen - unter Bewertung der individuellen Nutzen/

Schadens-Ratio bezüglich Schmerz, Behinderung und dem bekannten Neben-

wirkungsspektrum von Opioiden. Bei-FMS Patienten wird die Rolle des Endo-

Opioidsystems unterschiedlich beurteilt. Es wurde genauso über eine Up-Regu-

lation wie über eine Down-Regulation von Opioidrezeptoren berichtet. Jüngste

Arbeiten berichten über einen herabgesetzten Tonus des Endo-Opioidsystems

bei-FMS Patienten. Gleichwohl nehmen etwa 30 % der FMS-Patienten Opioide

zur besseren Schmerzkontrolle ein. In bisherig verfügbaren Leitlinien wird z.T.

kategorisch von starken Opioiden abgeraten, wobei nicht zwischen reinen Y-Ago-

nisten und Opioiden mit anderen oder zusätzlichen Eigenschaften unterschieden

wird. Tramadol z.B. hat einen Wirknachweis bei FMS Patienten erbracht. Dies

wird darauf zurückgeführt, dass Tramadol nicht nur ein mü-Agonist ist, sondern

auch ein Serotonin und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer ist. Letztere

Neurotransmitter sind entscheidend an einer wesentlichen Schaltstelle der (bei

FMS beeinträchtigten) absteigenden Schmerzhemmung im nozizeptiven System

beteiligt. Aus diesem Grund böten sich theoretisch auch Tapentadol (als NA Re-

Uptake -Hemmsubstanz) und Methadon, sowie Buprenorphin als NMDA Antago-

nisten bzw. kappa Antagonisten theoretisch als Substanzen an. Studien zur Wirk-

samkeit fehlen, aber bei schweren Schmerzen im Rahmen eines FMS sollte an die

Möglichkeit des Einsatzes dieser Opioide gedacht werden. Generell, wie auch bei

FMS, sollten Opioide stets unter regelmäßiger Wirksamkeitskontrolle, bzw. un-

ter strenger Abwägung des Nutzen-Nebenwirkungsprofils Einsatz finden. In der

Schmerzmedizinischen Praxis in Deutschland ist diese Nutzen-Risikoabwägung

Qualitätsstandard. Trotzdem hat keine bisherige Leitlinie oder Metaanalyse eine

positive Empfehlung für den Einsatz von Opioiden bei FMS formuliert. Deshalb

ist hier generell zuerst einmal Zurückhaltung geboten.

IV. Behandlungsempfehlungen

Literatur

1; 9; 12; 43; 44; 45; 69; 93; 96; 113; 152