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177

http://www.DGS-PraxisLeitlinien.de

DGS-Praxisfragebogen

1.) Wie geht es Ihnen?

sehr gut gut befriedigend ausreichend mangelhaft ungenügend

2.) Leiden Sie unter

Dauerschmerzen

?

nein ja

f

seit wann:

Dauerschmerzen

sind Schmerzen die in der vergangenen Woche täglich für 12 Stunden oder länger

vorhanden waren oder vorhanden gewesen wären, wenn Sie keine Schmerzmittel eingenommen hätten!

3.) Erhalten Sie stark wirksame Opioide zur Behandlung Ihrer

Dauerschmerzen

?

nein ja

f

seit wann:

4.) Wie stark sind Ihre

Dauerschmerzen

zur Zeit?

Bitte notieren Sie nachfolgend die durchschnittliche Intensität Ihrer

Dauerschmerzen

für die vergangene

Woche (0 = kein Schmerz; 10 = stärkst vorstellbarer Schmerz)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Wie stark leiden Sie unter Ihren

Dauerschmerzen

?

gar nicht ein wenig mäßig stark sehr stark

5.) Welche Schmerzstärke wäre für Sie bei einer erfolgreichen Behandlung erträglich?

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

6.) Spüren/empfinden Sie im Bereich Ihrer

Dauerschmerzen

...?

Bitte notieren Sie, in welchem Ausmaß die nachfolgend genannten Beschreibungen auf Ihre

Dauerschmerzen

zutreffen

nie

kaum

gering

mittel

stark

sehr stark

... ein Brenngefühl

... ein Kribbel-/Prickelgefühl

... Berührung als schmerzhaft

... blitzartig elektrisierende Schmerzattacken

... Kälte/Wärme als schmerzhaft

... ein Taubheitsgefühl

... leichten Druck als schmerzhaft

7.) Wie stark werden Sie im Alltag durch Ihre

Dauerschmerzen

beeinträchtigt bzgl. ...?

Bitte notieren Sie für die nachfolgend genannten Bereiche des alltäglichen Lebens, wie stark Sie

diesbezüglich in der vergangenen Woche durch Ihre

Dauerschmerzen

beeinträchtigt wurden

(0 = keinerlei Beeinträchtigung; 10 = stärkst vorstellbare Beeinträchtigung)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

... häuslicher + familiärer Aktivitäten

... Freizeit + Erholung

... sozialer Unternehmungen

... Haus- + Berufsarbeit

... Selbständigkeit in Alltagsverrichtungen

... Schlaf

... allgemeiner Lebensqualität

8.) Leide

Üb

Mu

kra

9.) Wie e

bli

10.) Leide

nei

11.) Wie s

Bitte n

(0 = k

0

Wie s

gar

12.) Wie h

Bitte n

Woche

<1

13.) Wie v

Se

Wie l

<1

14.) Wie

• der S

• ich k

• die A

• die S

Medi

• das

• mein

15.) Wie e

bli

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