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179

http://www.DGS-PraxisLeitlinien.de

DGS-Praxisfragebogen

DSL DGS I

16.) Typische Auslöser sind:

Bewegung im Bett Aufstehen Hinlegen Gehen Sitzen

Husten Atmen Niesen Erbrechen Schlucken Essen

Trinken Blähungen Stuhlgang Wasser lassen Berührung der Haut

17.) Wie stark werden Sie im Alltag durch Ihre

Schmerzattacken

beeinträchtigt bzgl. ...?

Bitte notieren Sie für die nachfolgend genannten Bereiche des alltäglichen Lebens, wie stark Sie

diesbezüglich in der vergangenen Woche durch Ihre

Schmerzattacken

beeinträchtigt wurden

(0 = keinerlei Beeinträchtigung; 10 = stärkst vorstellbare Beeinträchtigung)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

... häuslicher + familiärer Aktivitäten

... Freizeit + Erholung

... sozialer Unternehmungen

... Haus- + Berufsarbeit

... Selbständigkeit in Alltagsverrichtungen

... Schlaf

... allgemeiner Lebensqualität

18.) Behandeln Sie Ihre

Schmerzattacken

mit einem Medikament?

nein ja

f

womit:

Wann verspüren Sie nach Anwendung dieser Therapie eine

erste Wirkung

?

<1 Min. 1–2 Min. 3–5 Min. 6–10 Min. 11–15 Min. 16–30 Min. >30 Min.

Wann verspüren Sie nach Anwendung dieser Therapie die

maximale Wirkung

?

<1 Min. 1–2 Min. 3–5 Min. 6–10 Min. 11–15 Min. 16–30 Min. >30 Min.

Wie stark können Sie mit dieser Therapie Ihre

Schmerzattacken

lindern?

gar nicht leicht mäßig stark sehr stark vollständig

19.) Welche der folgenden Beschreibungen trifft auf Ihre aktuelle

Attackentherapie

zu?

• die Zeit bis zur Wirkung ist zu lange

nein ja

• die Wirkung ist nicht stark genug

nein ja

• die Handhabung ist zu kompliziert

nein ja

• die Verträglichkeit ist schlecht

nein ja

20.) Wie zufrieden sind Sie insgesamt mit der aktuellen Therapie Ihrer

Schmerzattacken

?

sehr zufrieden zufrieden weiß nicht unzufrieden sehr unzufrieden

Stabile

D

ja, mit:

T

z.B

DBS?

R

Nur v

ICD-10

ECOG

Wiedervo

Vielen Dank. Bitte geben Sie nun den Fragebogen wieder zurück!

Sollten Sie Fragen haben oder Unklarheiten bestehen, stehen Ihnen Ihr/e Ärztin/Arzt

und deren Mitarbeiter/innen gerne zu Verfügung.