Schmerzmedizin 4 / 2018

Schmerzmedizin 4 / 2018

Muskuloskelettale Schmerzen bei Älteren: Opioide schaden eher als dass sie nützen Opioide bei muskuloskelettalen Schmerzen sind hochwirksam, aber auch nebenwirkungsbehaftet. Bei Patienten über 60 Jahren dürfte das Nutzen-Risiko-Verhältnis dadurch zunehmend ungünstiger ausfallen. Eine Meta­ analyse kontrollierter Studien liefert Anhaltspunkte. D ie Verordnung von Opioiden bei chronischen muskuloskelettalen Be­ schwerden nach Versagen von nicht me­ dikamentösen Maßnahmen und Nicht­ opioidanalgetika wird durch zahlreiche Leitlinien gestützt – wenngleich auf niedrigem Evidenzniveau und mit der Maßgabe einer sorgfältigen Nutzen-Risiko-Abwägung. Die Verordnungs­ zahlen vieler Ländern zeigen, dass es mit dieser Abwägung aber offenbar nicht immer allzu genau genommen wird. Um triftige Argumente gegen den zu sorglo­ sen Umgang mit diesen hochwirksamen Medikamenten speziell bei älteren Men­ schen zu erhalten, initiierte ein multina­ tionales Team eine Metaanalyse zu Wirksamkeit und Sicherheit von Opi­ oiden bei älteren Schmerzpatienten. Einbezogen in die Auswertung waren 23 randomisierte und placebokontrol­ lierte Studien, aus denen Daten zu Wirksamkeit und Sicherheit bei Patien­ ten über 60 Jahren extrahiert wurden. Die Behandlungsdauer in den einzelnen Studien lag zwischen 10 Tagen und 24 Wochen, die Tagesdosen zwischen 10 und 300 mg Morphinäquivalenten, verabreicht entweder oral oder trans­ dermal. In den gepoolten Metaregressions­ analysen ergab sich im Vergleich zu Pla­ cebo insgesamt nur ein geringer Effekt auf die Schmerzintensität (standardi­ sierte durchschnittliche Differenz: –0,27, 95%-Konfindenzintervall [KI]: –0,33 bis –0,20), entsprechend einer Schmerz­ reduktion von 6,8 mm auf einer 100-mm-VAS. Auch die schmerzbeding­ te Funktion besserte sich unter den Opi­ oiden nur geringfügig (standardisierte durchschnittliche Differenz: –0,27; 95%-KI: –0,0,36 bis 0,18). Beide Ergeb­ nisse waren unabhängig von der Tages­ dosis oder der Behandlungsdauer. Anders bei den unerwünschten Ereig­ nissen. Hier erhöhte sich bei den aktiv behandelten Patienten die Wahrschein­ lichkeit für eine Nebenwirkung um das Dreifache (Odds ratio: 2,94; 95%-KI: 2,33 bis 3,72) und die Wahrscheinlich­ keit für einen Therapieabbruch um das Vierfache (Odds ratio: 4,04; 95%-KI: 3,10 bis 5,25) gegenüber den Patienten, die nur mit Placebo behandelt wurden. Fazit: Bei über 60-jährigen Patienten mit muskuloskelettalen Schmerzen bessern sich Schmerzen und schmerzbedingte Funktion durch Opioide nur geringfü­ gig, die Nebenwirkungsrate ist dagegen im Vergleich zu Placebo erhöht. Der schlechtere Outcome bei den Senioren dürfte vor allem auf physiologischen Än­ derungen bei der Schmerzprozessierung, Pharmakodynamik und Pharmakokine­ tik beruhen, diskutieren die Autoren. Dr. Barbara Kreutzkamp Megale RZ et al. Efficacy and safety of oral and transdermal opioid analgetics for musculo­ skeletal pain in older adults: a systemic review of randomized, placebo-controlled trials. J Pain 2018;19:475.e1–24 Kognitive Verhaltenstherapie gegen chronische Schmerzen bei Älteren Nicht medikamentöse Interventionen sind auch bei älteren Patienten eine mögliche Alternative zu stark wirksamen Analgetika. Eine Metaanalyse unter- suchte den Effekt von KVT-basierten Psychotherapien auf verschiedene Aspekte der Schmerzerkrankung. D ie medikamentöse Behandlung chronischer Schmerzen bei älteren Patienten wird oftmals limitiert durch altersbedingte physiologische Verände­ rungen und Komorbidität sowie Vorbe­ halte bei Ärzten und Patienten. Eine nicht medikamentöse Alternative bieten psychotherapeutische Interventionen, für die in einer Reihe von Studien ein schmerzreduzierender Effekt nachge­ wiesen wurde. Diese Interventionen be­ dienen sich vor allem der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT), bei der die Patienten unter anderem mit Co­ pingstrategien und Aktivierungstechni­ ken vertraut gemacht werden. Eine Me­ taanalyse untersuchte die Wirksamkeit von KVT-basierten Behandlungen von chronischen Schmerzen bei älteren Pa­ tienten. Einbezogen in die Analyse waren 22 Studien mit randomisiertem und kon- trolliertem Design, in denen evaluierte KVT-basierte Interventionen alleine oder kombiniert mit anderen Therapie­ modalitäten bei über 60-jährigen Patien­ ten mit chronischen Schmerzen unter­ sucht worden waren. Primärer End­ punkt in diesen Studien war jeweils die Schmerzreduktion. Die insgesamt 1.799 Studienteilneh­ mer hatten ein Durchschnittsalter von 71,9 Jahren, die Interventionsdauer be­ trug im Schnitt 9,4 Wochen. Statistisch signifikante Unterschiede zugunsten der KVT-basierten Behandlung ergaben sich bei den Endpunkten Schmerzre­ duktion, Katastrophisieren und Selbst­ wirksamkeit (standardisierte durch­ schnittliche Differenzen [dD] –0,181, p = 0,006 bzw. –0,184, p = 0,046 bzw. 0,193, p = 0,02). Bei sekundären End­ punkten wie Auswirkungen der Schmerzen auf verschiedene Lebens­ bereiche, Depressionen, Angst sowie physische Funktionen und Gesundheit blieben die Unterscheide zwischen In­ terventions- und Kontrollgruppe ohne Signifikanz. Die Therapieeffekte hielten Schmerzmedizin 2018; 34 (4) 13

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