Schmerzmedizin 3 / 2018

DGS-PraxisLeitlinie Cannabis auf gutem Weg Auch ein Jahr nach Inkrafttreten des Cannabisgesetzes herrscht aufgrund limitierter Evidenz noch Unsicherheit, bei welchen Indikationen eine Therapie mit Cannabinoiden sinnvoll und sicher durchgeführt werden kann. Eine Orientierungshilfe bietet jetzt die neue DGS-PraxisLeitlinie „Cannabis in der Schmerztherapie“, die Ärzte bei der Verordnung von Cannabinoiden, aber auch im Umgang mit den Krankenkassen unterstützen soll. F ür eine Reihe von Indikationen ist die Wirksamkeit von Cannabinoiden gut belegt, größere randomisierte, kontrol- lierte Studien fehlen jedoch, sagte der neu gewählte DGS-Präsident Dr. Johan- nes Horlemann, Kevelaer, auf dem Schmerztag 2018 in Frankfurt amMain. Auch deshalb ist die derzeit zur Kom- mentierung freigegebene Leitlinie (www. dgs-praxisleitlinien.de/index.php/leitli- nien/cannabis/kommentierung) über die reine Evidenz aus kontrollierten Stu- dien hinaus bewusst praxisorientiert und patientenzentriert angelegt worden. Mit Empfehlungsgrad A werden als „mögliche Indikationen“ für Cannabino- ide chronischer Schmerz, Tumor- schmerz, nichttumorbedingter Schmerz, neuropathischer Schmerz, Schlafstö- rung bei chronischem Schmerz und spastischer Schmerz bei Multipler Skle- rose eingestuft. Der Empfehlungsgrad B gilt für die Verordnung bei Unterge- wicht, Appetitlosigkeit und Kachexie (insbesondere bei HIV-Patienten), bei Morbus Crohn-Beschwerden sowie Che- motherapie-bedingter Übelkeit und Er- brechen. Mit Empfehlungsgrad C be- wertet wird die mögliche Verordnung bei Tourette-Syndrom, viszeralem Schmerz, rheumatisch ausgelöstem Schmerz, Muskelschmerz und Fibromy- algie. Für neuropsychiatrische Erkran- kungen werden Cannabinoide aufgrund bislang unzureichender Evidenz nicht empfohlen. Es wird betont, dass Cannabinoide lang- fristig meist gut vertragen werden und bei einem Therapiestart in kleinen Schritten („start low, go slow“) auch zu Beginn keine relevanten Nebenwirkun- gen zu erwarten sind. Als Risikogrup- pen für eine Verordnung trotz Indikati- on werden Patienten mit psychischen Störungen, aktuellen oder früheren Suchterkrankungen und Jugendliche eingestuft. Schwerkranken Kindern und Jugendlichen sollte diese Therapie kei- neswegs vorenthalten werden, warf Pro- fessor Sven Gottschling, Homburg/Saar, ein und verwies auf überaus positive Er- fahrungen in puncto Wirksamkeit und Verträglichkeit aus einer Fallserie mit 190 pädiatrischen Patienten. Eindeutig abgeraten wird in der Leit- linie von der Verordnung von Cannabis- blüten, betonten beide Experten uniso- no. Diese bereiten nicht nur besonders häufig Probleme bezüglich der Erstat- tungsfähigkeit durch die Krankenkas- sen, auch medizinisch seien sie zum Bei- spiel aufgrund der mitunter erheblichen Variabilität der Wirkstoffkonzentration nicht empfehlenswert. Für den thera- peutischen Einsatz explizit empfohlen werden hingegen die beiden Fertigarz- neimittel Nabiximols und Nabilon sowie der Rezepturwirkstoff Dronabinol, zu dem in Deutschland der wohl größte Er- fahrungsschatz besteht. Erstattung weiter schwierig Obwohl der Gesetzgeber die Verweige- rung der Erstattungsfähigkeit von Can- nabinoiden explizit auf Einzelfälle be- schränkt sehen wollte, werden entspre- chende Anträge – so der Tenor auf dem Schmerztag 2018 – in etwa einemDrittel der Fälle abgelehnt. Gerade bei der An- tragstellung auf eine Kostenübernahme bei der Krankenkasse lauern Ärzten di- verse Fallstricke, bestätigte die Rechts- anwältin und Apothekerin Isabell Kuh- len aus Vellmar. Die Genehmigungsfrist – Antragstel- ler muss immer der Patient selbst sein – beträgt in der Regel drei Wochen, bei Einschaltung des MDK fünf Wochen, in der SAPV-Versorgung nur drei Tage. Er- folgt bis dahin keinWiderspruch, ist die Verordnung zu Lasten der Kassen gestat- tet. Der Versuch mancher Krankenkas- sen, nur befristete Genehmigungen zu erteilen, ist gemäß § 31 Abs. 6 S. 2 SGB V rechtswidrig, betonte Kuhlen. Voraus- setzung ist, dass Cannabis als Zusatzbe- handlung bei einer stabilen, bisher un- zureichend wirksamen Einstellung des Patienten zur Verbesserung der Lebens- qualität und Symptomenkontrolle ein- gesetzt wird. Nicht umsonst hat der Ge- setzgeber von einer konkret definierten Indikation abgesehen, um die ärztliche Therapiehoheit zu stärken. Häufigster Knackpunkt im Genehmi- gungsverfahren ist die von den Kran- kenkassen sehr restriktiv ausgelegte De- finition der Schwere der Erkrankung. Am einfachsten ist diese nach den Krite- rien des SGB V, definiert etwa anhand der Eingangsvoraussetzungen in die SAPV, zu begründen. Von den Kranken- kassen abgelehnte Anträge beziehen sich meist nicht auf die anzuführende Evi- denz – hier reicht die Angabe einer Lite- raturstelle aus – sondern auf die inhalt- liche Begründung der Verordnung. Gut begründbar sind unkontrollierte Schmerzen, insbesondere spastische oder neuropathische, Untergewicht, Ka- chexie und Appetitlosigkeit, anhaltende Schlafstörungen, schwere muskuläre Schmerzen oder eine Kombination die- ser Symptome. Unerlässlich ist überdies eine detaillierte Darstellung der bereits ausgeschöpften Standardtherapien be- ziehungsweise Kontraindikationen ge- gen diese. Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V sollte man dabei stets im Blick haben: Da Cannabisblüten teu- rer als Dronabinol eingestuft werden, kommt es bei diesen weitaus häufiger zu ablehnenden Bescheiden. Zu beachten ist nach Kuhlen auch die Cannabis-Begleiterhebungs-Verord- nung, die nach 12 Monaten oder Been- digung der Therapie an das BfArM zu übermitteln ist. Jeglicher Wechsel bei der Verordnung, so auch zwischen ver- schiedenen Cannabis-Präparaten, gilt als neue Therapie, sodass entsprechend ein neuer Erhebungsbogen ausgefüllt werden muss. Dr. Michael Lohmann Deutscher Schmerz- und Palliativtag, Frankfurt am Main, Symposium „1 Jahr Cannabisgesetz – zwischen Wunsch und Wirklichkeit“, 9. März 2018 Schmerzmedizin 2018; 34 (3) 15

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