Schmerzmedizin 5 / 2018

Verstärkte Migräne bei Schmerzmittelabusus Medikamentenabusus ist bei Migränepatienten keine Seltenheit. In der longitudinalen MAST-Studie wurde jetzt nach Patientencharakteristika beziehungsweise Risikofaktoren gesucht, die mit einem erhöhten Arznei­ mittelkonsum einhergehen. A kuter Medikamentenabusus (AMO) betrifftKopfschmerz- und Migräne­ patienten besonders häufig und ver- schlechtert die Symptomatik häufig so stark, dass sich etwa aus einer episodi- schen eine chronische Migräne entwi- ckelt, die Schmerzstärke zunimmt oder ein sekundäres Krankheitsbild mit me- dikamenteninduziertem Kopfschmerz auftritt. Bekannte AMO-Risikofaktoren sind weibliches Geschlecht, Rauchen, körperliche Inaktivität und psychiatri- sche Komorbidität. Im Rahmen der seit 2017 laufenden longitudinalen MAST- Studie mit erwachsenen Migränepatien- ten in den USA sollte jetzt eine qualita- tive und quantitative Übersicht über AMO-Risikofaktoren beziehungsweise Patientencharakteristika erstellt werden. Einbezogen in diese Studie waren 13.649 Personen in einem durchschnitt- lichen Alter von 43,4 Jahren, die die Ein- schlusskriterien für eine „international classification of headache disorders“ (ICHD)-IIIβ-Migräne erfüllten und 3 oder mehr monatliche Kopfschmerztage (MHDs) in den letzten 3 Monaten anga- ben. AMO entsprechend den ICHD- IIIβ-Kriterien für Medikamentenüber- gebrauch wurde definiert, wenn der Teil- nehmer Triptane, Opioide, Barbiturate, Ergotalkaloide oder Coanalgetika an mindestens 10 Tagen und nicht steroida- le Antiphlogistika (NSAIDs) oder ande- re Stufe-1-Analgetika an mehr als 15 Ta- gen pro Monat einnahm. 15,4% der Studienteilnehmer erfüllten die AMO-Kriterien. ImVergleich zu den nicht übergebrauchenden Migränepati- enten nahmen die AMO-Patienten mehr Triptane, Opioide, Barbiturate und Er- got-Präparate, dagegen weniger NSAID ein (p < 0,001 für alle Vergleiche). Zu- sätzlich war AMO mit signifikant mehr MHD, einer schwereren Migränesymp- tomatik und höheren Schmerzintensi- tätsscores sowie höheren Allodynie-Ra- ten assoziiert. Adjustiert auf die MHD stieg die AMO-Wahrscheinlichkeit mit jedem zusätzlichen Lebensjahr, mit po- sitivem Ehe- und Raucherstatus, mit dem Vorliegen von psychischen Symp- tomen, der Schwere der Migräne und Schmerzintensität. Eine Allodynie er- höhte lediglich bei Männern, nicht da- gegen bei Frauen das AMO-Risiko. Fazit: Migränepatienten mit Medika- mentenübergebrauch haben oftmals eine schwerere Krankheitslast als Pati- enten mit adäquatem Medikamentenge- brauch. Patienten mit AMO erhalten vergleichsweise häufiger Verordnungen über Triptane, Opioide und Ergotalako- ide, dagegen weniger NSAID. Warum eine Allodynie lediglich bei Männern das AMO-Risiko statistisch signifikant erhöht, ist bisher unklar. Dr. Barbara Kreutzkamp Schwedt TJ et al. Factors associated with acute medication overuse in people with migraine: results from the 2017 migraine in America symptoms and treatment (MAST) study. J Head- ache Pain 2018;19(1):38 Notfall-Analgesie mit i.v.-Ketamin statt Opioiden Für die Behandlung von Notfall-Schmerzpatienten werden validierte, nicht opioide Alternativen gesucht. Ein Kandidat dafür ist niedrigdosiertes i.v.-Ketamin, dessen Wirksamkeit jetzt in einer Metaanalyse untersucht wurde. B is zu knapp 80% der Patienten in den USA suchen wegen akuten Schmer- zen Notfallambulanzen auf. Opioide ge- hören dann zu den Mitteln der Wahl. Unter den opioidfreien Alternativen gilt Ketamin als ein Favorit. In niedrigen, subdissoziativen Dosen hat es sich in vielen Studien und Reviews als analge- tisch wirksam erwiesen. Jedoch ist das Ausmaß der Schmerzdämpfung in den bisherigen Untersuchungen durch nicht adjustierte Störvariabeln nicht eindeutig zu erkennen. Eine neue systematische Studienübersicht fokussierte sich daher strikt auf ein i.v.-Dosierungsschema mit dem primären Kriterium Kurzzeit- im Vergleich zu Opioidanalgesie. Einbezogen in das systematische Re- viewmit Metaanalyse waren drei rando- misierte, kontrollierte Studien mit 261 erwachsenen Notfall-Schmerzpatienten, die ohne Vorbehandlung entweder ei- nen i.v.-Bolus von 0,5 mg/kg KG oder 0,3 mg/kg KG Ketamin oder i.v.-Opioide erhalten hatten und in denen die Schmerzreduktion innerhalb der ersten 60 Minuten per visueller oder numeri- scher Schmerzskala ermittelt worden war. Insgesamt war Ketamin einer Opioid­ analgesie in Form von Morphin nicht unterlegen. Die gepoolte Schätzung der durchschnittlichen Schmerzscoreverän- derung zwischen Ketamin und Morphin betrug 0,42 (95%-Konfidenzintervall –0,70 bis 1,54), wobei positive Werte eine Überlegenheit von Ketamin gegenüber Morphin bedeuten. Beide Mittel erwie- sen sich als sicher. Die Nebenwirkungs- rate von Ketamin lag über der von Mor- phin, eine exakte Analyse war allerdings aufgrund der unterschiedlichen Erhe- bungsmethoden der Nebenwirkungen in den drei Studien nicht möglich. Fazit: In einem systematischen Review war niedrigdosiertes i.v.-Ketamin in sei- ner kurzfristigen analgetischen Potenz i.v.-Morphin bei Notfall-Schmerzpatien- ten nicht unterlegen. Es sei zwar kein ge- nereller Ersatz für Opioide in Notfallsi- tuationen, könnte aber bei Bedarf als si- chere Alternative eingesetzt werden, so die Autoren. Dr. Barbara Kreutzkamp Karlow N et al. A systematic review and meta- analysis of ketamine as an alternative to opioids for acute pain in the emergency department. Acad Emerg Med 2018; doi: 10.1111/acem.13502 Literatur kompakt  14 Schmerzmedizin 2018; 34 (5)

RkJQdWJsaXNoZXIy MjQxNTg=