Schmerzmedizin 2 / 2019

Interventionelle Eingriffe an der Wirbelsäule Mehr als nur ein „Schmerzchronifizierer“ Markus Schneider, Bamberg Der vorliegende Artikel beschäftigt sich mit der Rolle der interven­ tionellen Schmerztherapie an der Wirbelsäule und deren Evidenzen. Neben der maßgeblichen nationalen und internationalen Literatur wird der Einfluss der wissenschaftlichen Ergebnisse auf diesem Gebiet auf die Patientenversorgung betrachtet. S chmerztherapeutische Injektionen im Rahmen eines multimodalen Behandlungskonzepts sind in Deutschland seit Jahren ein strittiges Thema. Vielfach haftet den interventio- nellen Schmerztherapeuten der Ruf des „Chronifizierers“ an, immer noch geht man davon aus, dass 85% aller chroni- schen Rückenschmerzen nicht spezifi- schen Ursprungs sind. Entsprechend fällt auch auf, dass die Leitlinien, die in Deutschland veröffentlicht werden, streng zwischen diesen beiden Entitäten – spezifischer und nicht spezifischer Rü- ckenschmerz – unterscheiden. 2011 wur- den in den Nationalen Versorgungsleit- linien erstmals Therapieempfehlungen für nicht spezifischen Kreuzschmerz ge- geben [1]. Unglücklicherweise lautete je- doch der Titel damals: „Nationale Ver- sorgungsleitlinie Kreuzschmerz“. Erst imUntertitel wurde klar, dass es sich um die Leitlinien für den nicht spezifischen Kreuzschmerz handelt. Dies hat zu einer Verwirrung auch bei Kostenträgern ge- führt, da diese Leitlinien auch für spezi- fischen Kreuzschmerz angewendet wur- den. Entsprechend wurden dann mit dem Verweis auf diese Leitlinien die Ho- norare für Injektionen im Bereich der Behandlung des Rückenschmerzes zu- nehmend schlechter vergütet oder ge- strichen. In der evidenzbasierten Cochrane-Veröffentlichung von Staal et al. wird jedoch zumindest darauf einge- gangen, dass gewisse Untergruppen von Patienten mit einer positiven Antwort auf spezifische Injektionstherapien re- agieren können [2]. Damit die Anzahl der zitierten Arti- kel nicht zu groß wird, werde ich im Fol- genden nur zwei grundlegende Arbeiten berücksichtigen: 2012 veröffentlichte der Niederländer Jan van Zundert das Buch „Evidence-based interventional pain me- dicine“, das aus einem niederländischen Manual aus dem Jahr 2009 hervorging [3]. Es wurden zahlreiche, meist europä- ische Veröffentlichungen berücksichtigt, die dann mit der angloamerikanischen Literatur abgeglichen wurden. Die zwei- te Publikation, auf die ich mich stütze, ist die Leitlinie der American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) aus dem Jahr 2013 [4]. Auf 283 Seiten wurden 2.024 Literaturstellen aus den Jahren 1966–2012 zusammengetragen. Die Interventionen wurden nach zervi- kalen, thorakalen und lumbalen Schmerzen aufgegliedert und mit ent- sprechenden Evidenzgraden versehen ( Tab. 1 , Tab. 2 ). Eingriffe im Bereich der Halswirbelsäule Bei radikulären Symptomen der Hals- wirbelsäule (HWS) gibt es prinzipiell zwei Zugangswege, entweder epidural transforaminal von ventrolateral oder interlaminär von dorsal. Bis vor wenigen Jahren propagierten mehrere Gesell- schaften noch den transforaminalen Zu- gang. Die wachsende Zahl der Interven- tionen führte besonders in den USA zwi- schen 2000 und 2010 zu einer erheblichen Zunahme schwerwiegender Komplika- tionen mit Hemi- und Paraplegien sowie Todesfällen. Aus diesem Grunde erfolg- ten immer wieder Meldungen bei der Tab. 1: Evidenzen zum transforaminalen und interlaminären Zugang wirbel­ naher Injektionen an der Halswirbelsäule [3, 4] Evidenz zervikal USA Niederlande Transforaminal Nicht verfügbar 2b–, negative Empfehlung Interlaminär Gut 2b+, positive Empfehlung Tab. 2: Evidenzen zur Blockade des medialen Astes, intraartikulären Injektion und Radiofrequenztherapie an der Halswirbelsäule [3, 4] Evidenz zervikal USA Niederlande Medial branch block (MBB) Gut (diagnostisch) 2b+, positive Empfehlung Intraartikulär Begrenzt empfohlen Keine Studien Radiofrequenz Befriedigend 2c+, kann erwogen werden 16 Schmerzmedizin 2019; 35 (2) For tbildung

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