Schmerzmedizin 3 / 2019

Risikofaktoren der Schmerzchronifizierung: Ist eine Neubewertung erforderlich? Eine aktuelle prospektive Kohortenstudie aus Schweden zeigt: Vor allem Schmerzen selbst, ihre Intensität, ihre Ausbreitung und die Schmerz­ empfindlichkeit zu Beginn der Behandlung sind die wichtigsten Prädiktoren einer späteren Chronifizierung. Psychologische Risikofaktoren einer späteren Chronifizierung fanden sich in dieser Studie nicht. B is heute gibt es in der Bundesrepub­ lik keine epidemiologischen Studien, die wissenschaftlich gesicherte Aus­ sagen über die Häufigkeit, Dauer und In­ tensität verschiedener Schmerzsyndro­ me, deren Ursachen und Folgen ermög­ lichen. Nach Schätzungen leidet etwa 20% der europäischen Bevölkerung un­ ter mittelschweren bis schweren chroni­ schen Schmerzen. Die neurophysiologische Forschung der vergangenen Jahre bietet Erklä­ rungsmuster für die Mechanismen der Schmerzchronifizierung auf zellulärer und molekularer Ebene. Wiederholte und intensive nozizeptive Reizungen führen demnach zu vielfältigen Verän­ derungen im zentralen Nervensystem. Nervenzellen besitzen eine hohe struk­ turelle und funktionale Plastizität, die uns einerseits ein lebenslanges Lernen ermöglicht, andererseits aber auch zu maladaptiven Veränderungen wie der Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses führen kann. Dieses kann als die neuro­ physiologische Basis der Schmerzchro­ nifizierung angesehen werden. Dabei ist noch völlig unklar, warum bei dem ei­ nen Patienten nach repetitiven Reizun­ gen eine Chronifizierung einsetzt und bei dem anderen nicht. Die mechanismenbasierte Therapie chronischer Schmerzen steckt noch in ihren Anfängen. Je chronischer der Schmerz ist, desto schwieriger und oft frustrierender ist die Behandlung. Des­ halb ist es umso wichtiger, nach modifi­ zierbaren Faktoren zu fahnden, die zu einer Chronifizierung der Schmerzen beitragen. In den aktuellen nationalen Leitlinien wird von einer hohen Evidenz psycholo­ gischer Risikofaktoren („yellow flags“) gesprochen und gegebenenfalls der frühzeitige Einsatz psychologischer Ver­ fahren empfohlen. Frühere Studien ar­ gumentierten häufig, die wichtigsten Prädiktoren für die Chronifizierung sei­ en bei den meisten Schmerzarten Depressivität, Distress, schmerzbezoge­ ne Kognitionen wie Katastrophisieren, Hilf- und Hoffnungslosigkeit, Angst- Vermeidungs-Überzeugungen („fear- avoidance-beliefs“), beharrliche Arbeit­ samkeit („task persistence“), suppressi­ ves Schmerzverhalten, schmerzbezoge­ ne Kognitionen wie Gedankenunterdrü­ ckung („thought suppression“) und Nei­ gung zur Somatisierung. Die vorliegende prospektive Kohor­ tenstudie eines schwedischen Forscher­ teams zeichnet jedoch ein völlig anderes Bild. Kohortenstudien haben das Ziel, einen Zusammenhang zwischen einer oder mehreren Expositionen und dem Auftreten einer Krankheit (hier: der Ent­ wicklung chronischer Schmerzen) auf­ zudecken. Sie bieten die exzellente Mög­ lichkeit, Hinweise auf das mögliche Ri­ siko einer Exposition gegenüber Krank­ heiten zu erhalten. Der Grund für die vorliegende Studie war, dass nach Ansicht der Autoren die Beziehungen zwischen Schmerzcharak­ teristika und sozidemografischen Fakto­ ren sowie somatischen und psychischen Komorbiditäten in den bisherigen Studi­ en nur ungenau und unvollständig un­ tersucht wurden. In dieser prospektiven Kohortenstu­ die untersuchten Britt Larson und ihre Mitarbeiter, ob Charakteristika chroni­ scher Schmerzen (Intensität, Ausbrei­ tung und Schmerzempfindlichkeit auf schädliche und/oder nicht schädliche Reize) anhand von demografischen und sozioökonomischen Faktoren sowie an­ deren medizinischen Faktoren vorher­ gesagt werden können. Hierzu wurde ein Längsschnittdesign der Gesamtbe­ völkerung in Südostschweden verwen­ det. Die Daten wurden zu Studien­ beginn und im Verlauf von zwei Jahren erhoben. Es erfolgte eine repräsentative, stratifizierte Stichprobe von 34.000 Per­ sonen im Alter zwischen 18 und 85 Jah­ ren, ausgewählt aus einem Stichproben­ rahmen von 404.661 Personen auf der Grundlage der durchschnittlichen Ge­ samtpopulation in Schweden. Die Um­ fragen wurden den in Frage kommen­ den Personen in den Jahren 2013 (T0) und 2015 (T1) zugestellt. Es handelte sich jeweils um die gleichen Fragen zu grundlegenden demografischen Daten, somatischen und psychischen Begleiter­ krankungen und der Intensität, der Aus­ breitung und der Empfindlichkeit chro­ nischer Schmerzen. Mehrere soziodemografische Merk­ male und Komorbiditäten bei T0 waren zwei Jahre später signifikante Prädikto­ ren für Schmerzintensität, Ausbreitung und Empfindlichkeit (T1). Wenn aber die Schmerzcharakteristika (Schmerz­ intensität, -ausbreitung und -empfind­ lichkeit) bei T0 mit in die Analyse ein­ bezogen wurden, waren diese selbst die stärksten Prädiktoren für die spätere Schmerzintensität und -ausbreitung in T1. Nach dieser Adjustierung waren so­ wohl die soziodemografischen als auch die komorbiden Prädiktoren wesentlich seltener und dann nur mit geringem Ef­ fekt nachzuweisen. Weibliches Geschlecht und vorange­ gangene Traumata waren ebenfalls sig­ nifikante Prädiktoren für die Schmer­ zintensität und -ausbreitung in T1; wei­ tere Prädiktoren für diese beiden Schmerzmerkmale waren das Bildungs­ niveau und der Zuwanderungsstatus. Die Schmerzempfindlichkeit zum Zeit­ punkt T0, der Immigrantenstatus und Stoffwechselerkrankungen waren Fak­ toren, welche die Schmerzempfindlich­ keit zum Zeitpunkt T1 signifikant vor­ hersagen konnten. Psychologische Fak­ toren wie Angst und Depression spielten in diesem Zusammenhang erstaunli­ cherweise keine Rolle. Die Autoren schlussfolgern daher, dass bei der Behandlungsplanung und Rehabilitation von Schmerzpatienten vor allem die Schmerzen, ihre Ausbrei­ tung und ihre Empfindlichkeit zu Be­ ginn der Behandlung und damit ver­ stärkt biomedizinische und neurobiolo­ gische Faktoren berücksichtigt und in Literatur kompakt  18 Schmerzmedizin 2019; 35 (3)

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