Schmerzmedizin 6 / 2018

sche Störungen wie Hyperkaliämie oder Hypoglykämie sowie Medikamente wie Steroide, Opioide und Antiemetika oder auch Entzugserscheinungen Auslöser sein. Existenziell bedrohlich ist die Angst vor der Endlichkeit, dem Tod oder der Isolation. Solche Angstzustände gilt es zu erfassen, in Abhängigkeit von der Symptomlast und dem subjektiven Leid zu behandeln und regelmäßig aktiv zu kontrollieren. Psychiatrische Vorerkran- kungen sollten ebenso beachtet werden wie die Angst der Angehörigen. Als nicht medikamentöse Maßnahmen empfiehlt die neue Leitlinie, die Patien- ten empathisch zu begleiten, ihre Ängs- te ernst zu nehmen und für entsprechen- de Anzeichen sensibilisiert zu sein. Die Behandelnden sollten den Betroffenen Sicherheit und Vertrauen geben und angstauslösende Impulse möglichst ver- meiden. Orientiert an den individuellen Patientenbedürfnissen kommen Psycho- therapie, sozialarbeiterische und andere Verfahren wie Kunst-, Musik- oder Atemtherapie als spezifische, nicht me- dikamentöse Maßnahmen in Frage. Bleiben Erfolge aus, kann anxiolytisch behandelt werden – etwa mit kurzwirk- samen oder in der akuten Panikattacke schnellwirksamen Benzodiazepinen, SSRI, SNRI oder Antipsychotika. Off-Label-Use verbreitet Arzneimittelanwendungen außerhalb der gesetzlichen Zulassung sind in der palliativmedizinischen Versorgung gän- gige Praxis. Mehr als die Hälfte der Me- dikamente wird „off label“ verabreicht, präsentierte Dr. Constanze Rémi, Apo- thekerin amUniversitätsklinikumMün- chen, als Ergebnis ihrer eigenen Studie [3]. Dafür wurden alle Arzneimittel, die imOktober 2017 auf der Palliativstation der Klinik der Universität München ei- ner Anzahl von 23 Palliativpatienten verabreicht wurden, qualitativ und quantitativ erfasst. 87 Arzneistoffe mit 2.035 Anwendungstagen an 228 Patien- tentagen wurden in dem Zeitraum ver- ordnet. 56% (n=1.133) waren „off label“. Davon betrafen 58% die Indikation (z. B. Atemnot), 33% den Applikationsmodus und 8% Weg der Applikation, 17% die Dosierung, die häufig höher als zugelas- sen war, und 6% das Dosierintervall so- wie 3% die Anwendungsdauer ( Abb. 1 ). Am häufigsten wurden Opioide und An- tipsychotika außerhalb der Zulassung angewendet (je 89%), gefolgt von Anti- depressiva (80%), Antiemetika (74%), Benzodiazepinen (69%) und Nicht-Opi- oid-Analagetika (60%). In der palliativmedizinischen Litera- tur ist nur für ein Drittel der eingesetz- ten Medikamente ein Off-Label-Use be- schrieben. Darum sollte untersucht wer- den, ob der häufige, nicht zulassungs- konforme Gebrauch gut begründet ist, folgern die Autoren der Studie. Die eige- ne Praxis des Off-Label-Use sollte hin- sichtlich Notwendigkeit und Sicherheit der Anwendung regelmäßig hinterfragt werden. Geriatrische Patienten: Delir oft unterdiagnostiziert Demenz und Delir sind vor allem bei al- ten Menschen verbreitet und stellen an- gesichts der demografischen Entwick- lung auch die Palliativmedizin vor zu- nehmende Probleme. Die Häufigkeit der Demenz steigt mit zunehmendem Alter exponentiell. Delir betrifft bis zu 50% al- ler Patienten mit Demenz, die in die Kli- nik kommen, und jeder fünfte geriatri- sche Patient entwickelt während eines stationären Aufenthaltes ein Delir. In 30–60% der Fälle werde es nicht diag- nostiziert, berichtete Dr. Barbara Schu- bert, Dresden [4]. Insbesondere bei Pa- tienten mit hypoaktivem „stillem“ Delir, das durch Passivität und Antriebsmin- derung, reduzierten Redefluss und stär- kerer Verwirrtheit als sonst gekenn- zeichnet ist. Das hyperaktive Delir da- gegen ist charakterisiert durch psycho- motorische Unruhe, erhöhte Reizempfindlichkeit, Aggressivität, Hal- luzinationen oder vegetative Begleitre- aktionen. Die Auslöser sind vielfältig und reichen von neu verordneten Medi- kamenten, Arzneimittelinteraktionen und Anticholinergika über Schmerzen, Fieber und Infektionen, invasive Maß- nahmen, Stoffwechselentgleisungen, Mangelernährung und Organversagen bis hin zu nicht kompensierten Seh- und Hörstörungen sowie Reizüberflutung. Präventiv wirken können Reorientie- rungsmaßnahmen, Förderung der Ei- genständigkeit, der Mobilität und der Aktivitäten des täglichen Lebens, klar strukturierte Tagesabläufe und vertrau- te Bezugspersonen sowie Überwachung der Ernährung und des Flüssigkeits- haushalts. Medikamentös können Ris- peridon (etwa 0,25–1,0 mg bis 2 x/d) oder Haloperidol (0,5–1,0 mg 2–4 x/d) zum Einsatz kommen. Michael Koczorek Kongress der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin, Bremen, 5.–8. September 2018 Vorträge: Prof. Bernd Alt-Epping, Göttingen. „Frühe Integration auch bei jungen Erwachsenen mit Krebs – was ist sinnvoll?“; Urs Münch, Berlin. „S3-Leitlinie Palliativmedizin: Angst“; Dr. Cons- tanze Rémi, München. „Off-Label-Use in der Palliativmedizinischen Praxis“; Dr. Barbara Schubert, Dresden. „Symptome und Bedürfnis- se geriatrischer Palliativpatienten“ Abb.1 : Off-Label-Use in der Palliativmedizin Applikationmodus Anwendungstage Anteil an allen Anwendungen Applikationsweg Dosierung Dosierintervall Anwendungsdauer Indikation 654 58% 376 33% 94 187 8% 17% 70 6% 39 3% 700 600 500 400 300 200 100 0 100% 80% 60% 40% 20% Mod. n. C. Rémi Medizin aktuell Kongress der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin 16 Schmerzmedizin 2018; 34 (6)

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