Schmerzmedizin 4 / 2018

Schmerzmedizin 4 / 2018

Ablation der Basivertebralnerven: Option bei vertebrogenem Rückenschmerz? So manch hartnäckiger chronischer Rückenschmerz geht womöglich nicht auf degenerierte Bandscheiben zurück, sondern hat vertebrogene Ursprünge. In solchen Fällen ist die intraossäre Ablation des Nervus basivertebralis womöglich eine Therapieoption. D ie Annahme, chronische Lumbago könne statt diskogener auch verte- brogener Natur sein, lässt sich anato- misch begründen. Detaillierte histologi- schen Untersuchungen zufolge zweigen die basivertebralen Nerven von den me- ningealen Ästen der Spinalnerven ab und treten zusammen mit den versor- genden Gefäßen durch die posterioren Foramina in die Wirbelkörper ein. Dort bilden sie ein zentrales Knäuel, von dem aus sie sich in Richtung der vertebralen Endplatten verzweigen. Die Innervati- onsdichte im Wirbelkörper und in der Endplatte ist höher als im Anulus fibro- sus der Bandscheibe – was die Hypothe- se unterstützt, vermeintlich diskogen bedingte Rückenschmerzen könnten in Wahrheit vertebrogenen Ursprungs sein. Seit Längerem wird daher versucht, das basivertebrale Nervenknäuel im In- neren der Wirbelkörper mit Radiofre- quenz zu verkochen. Ein Team um den Orthopäden Jeffrey Fischgrund von der Oakland University in Royal Oak (Mi- chigan) hat das Verfahren nun in einer Studie mit 225 Patienten getestet. Die Untersuchung war multizentrisch und randomisiert angelegt, 147 Patienten wurden interventionell behandelt, 78 einem Scheineingriff unterzogen. Die Studie von Fischgrund und Kolle- gen ist unter dem Akronym SMART (Surgical Multi-Center Assessment of RF Ablation for the Treatment of Verte- brogenic Back Pain) bekannt. Teilneh- men durften Patienten mit mindestens seit sechs Monaten bestehenden isolier- ten, nicht radikulären lumbalen Schmer- zen, die nicht auf eine konservative The- rapie angesprochen hatten. Ihre Wirbel- veränderungen waren vom Typ Modic 1 (Knochenmarködem) oder Modic 2 (Er- satz von blutbildendem Knochenmark durch Fettgewebe). Ihr Wert im Oswest- ry Disability Index (ODI) musste 30 Punkte oder mehr erreichen, bei zumin- dest mäßig ausgeprägten Schmerzen. Der ODI reicht von 0 bis 100; je höher die Punktzahl, desto schlimmer die Rü- ckenbeschwerden. Für die Intervention verwendeten die Ärzte das Intracept-System des Unter- nehmens Relievant Medsystems (Red- wood City, Kalifornien), das auch Studi- ensponsor war. In Bauchlage des Patien- ten wird auf einer Seite der Wirbelsäule der Pedikel des Wirbelkörpers auf Höhe des zu behandelnden Segments be- stimmt und markiert. Unter Durch- leuchtungskontrolle wird ein Trokar durch den Pedikel vorgeschoben, bis er die Rückwand des Wirbelkörpers durchdringt. Der Trokar wird gegen eine Kunststoffkanüle ausgetauscht, an der eine kleine gebogene Nitinolklinge sitzt. Diese ermöglicht es, die Mitte des Wirbelkörpers anzusteuern – bis zu dem Punkt, an dem gemäß der präoperativen MRT-Vermessung das basivertebrale Nervenknäuel sitzt. Nun zieht der Be- handler die Nitinolklinge zurück und führt eine Radiofrequenzsonde ein, an deren Spitze für 15 Minuten eine Tem- peratur von 85 °C erzeugt wird. Auf die- se Weise entsteht im Zentrum des Wir- belkörpers eine sphärische Läsion von etwa 1 cmDurchmesser. Behandelt wur- den zwei bis drei Segmente von L3 bis S1. Der Scheineingriff bestand in einer Simulation der Radiofrequenzbehand- lung, wobei der Trokar nur 1–2 cm in den Pedikel eingeführt wurde. Dort blieb er ebenso lange liegen, wie die In- terventionen in der Verumgruppe dau- erten. Nach Abschluss der Studie wurde den Placebopatienten die aktive Behand- lung angeboten. Zu Beginn der Studie lag der ODI in beiden Gruppen bei rund 42 Punkten. Eine Veränderung um zehn Punkte gilt als klinisch relevant. Die ODI-Punkt- zahl nach drei Monaten wurde als pri- märer Endpunkt der Studie festgelegt. Bis dahin war der Wert in der Interven- tionsgruppe imMittel um gut 20, in der Placebogruppe um knapp 16 Punkte ge- sunken – ein signifikanter Unterschied (p = 0,02). Die relevante Reduktion um zehn Punkte erreichten in der Verum- gruppe 76% und in der Placebogruppe 55% der Patienten. Die Effekte hielten über die gesamte Nachbeobachtungszeit von einem Jahr hinweg an. Fazit: Isolierte, nicht radikuläre chroni- sche Rückenschmerzen können eine ver- tebrogene Ursache haben und sollten dann entsprechend behandelt werden. In der Studie von Fischgrund et al. wur- de bei Patienten mit chronischen Rü- ckenschmerzen nach einer intraossären basivertebralen Nervenablation eine sig- nifikant stärkere Reduktion der Punkt- zahl im Oswestry Disability Index er- reicht als durch eine Scheinintervention. Allerdings hat auch die Scheinbehand- lung die Rückenschmerzen in einem kli- nisch relevanten Ausmaß gebessert. Dr. Robert Bublak Fischgrund JS et al. Intraosseous basivertebral nerve ablation for the treatment of chronic low back pain: a prospective randomized double blind sham-controlled multi-center study. Eur Spine J 2018;27:1146–56 Rückenschmerz kann neben diskogenen auch vertebrogene Ursachen haben. ©© Picture-Factory / stock.adobe.com Literatur kompakt  16 Schmerzmedizin 2018; 34 (4)

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