Schmerzmedizin 4 / 2019

Personale Medizin bei komplexen Schmerzzuständen Differenzierte Schmerztherapie mit Antidepressiva Roland Wörz, Bad Schönborn Akute, intermittierende und chronische Schmerzzustände sind erhebliche medizinische und humanitäre Herausforderungen. Für den Umgang mit komplexen chronischen Schmerzen und Komorbiditäten wie Diabetes mellitus Typ II oder einem metabolischen Syndrom sowie funktionellen Assoziationen wie Depressionen und Angststörungen gibt es keine Leitlinien. Rationale Überlegungen sind berechtigt. V or der angemessenen Behandlung des Schmerzes steht seine dia­ gnostische Erfassung mit all sei­ nen Auswirkungen und möglichen Be­ einträchtigungen. Bei manchen akuten Schmerzzuständen genügt die Blickdia­ gnose. Bei chronischen Schmerzen hin­ gegen ist ein weitaus höherer Aufwand erforderlich mit einer multidimensiona­ len Schmerzanalyse, der Erhebung des Schmerzverlaufs und oft auch der Bio­ grafie des Patienten. Neben dem seit den 1970er-Jahren propagierten biopsycho­ sozialen Modell sind bei Patienten mit chronischen Schmerzen auch die vielfäl­ tigen Einschränkungen durch den Schmerz in die Diagnostik einzubezie­ hen [1]. Zudem hat die Copingforschung seit den 1980er-Jahren ergeben, dass mal­ adaptive Verhaltensweisen, beispielswei­ se ängstliches Vermeiden („fear-avoi­ dance“), Katastrophisieren, Rückzug ei­ nerseits und gewaltsames Durchhalten andererseits, nicht nur schädlich für die Betroffenen sind, sondern sogar eine größere Bedeutung als die primäre Schmerzursache einnehmen können. Während die früher empfohlene Scho­ nung bei Schmerzerleiden allgemein als überholt gilt, wird Fehlverhalten wie ängstliches Vermeiden und überzogene Klagsamkeit sowohl in der kurativen Medizin als auch bei der Begutachtung oft nicht erkannt und entsprechend be­ wertet. Im Falle chronischen Schmerzes ist die Definition „any pain that persists beyond the anticipated time of healing“ – also „Schmerz, der über die antizipier­ te Heilungszeit hinaus andauert“ [2] – fragwürdig. Sie legt eine Verbindung zu körperlicher Schädigung und entspre­ chender Behandlung mit somatischen Therapieformen nahe und berücksich­ tigt dabei nicht die Existenz von Schmerzsyndromen neben den nozizep­ tiven oder neuropathischen Formen. Entsprechend bedenklich sind Behand­ lungsschemata wie „mäßiger Schmerz – einfache Analgetika, starker Schmerz – Opioidanalgetika“, wenngleich die gro­ ße Bedeutung analgetischer Substanzen bei Schmerzzuständen keinesfalls in Frage gestellt werden soll. Schon seit Jahrzehnten weiß man, dass sich Ängste an heftige akute Schmerzen und depressive Störungen an einen chronischen Schmerzverlauf an­ schließen können [3] – beziehungsweise ein „algogenes Psychosyndrom“ mit er­ höhter Reizbarkeit, Einengung von Er­ lebnisfähigkeit und Interessen, Schlaf­ störungen sowie fakultativ Suizidalität [4]. Assoziation oder Komorbidität? Ganz allgemein ist einerseits auf die hohe Assoziation chronischer Schmerz­ zustände mit depressiven Störungen hinzuweisen. Und andererseits sind depressiv Erkrankte in rund 60% der Fälle von Schmerz betroffen. In den neueren Klassifikationen der Weltge­ sundheitsorganisation (WHO), der In­ ternational Classification of Diseases (ICD) und des Diagnostic and Statisti­ cal Manual of Mental Disorders (DSM) der American Psychiatric Association wird dies aber nicht entsprechend be­ achtet und gewürdigt. In diesen de­ skriptiv ausgerichteten Systemen wur­ den durchaus behandlungsrelevante Diagnosen wie „psychogener Schmerz“, „endogene Depression“ oder „Erschöp­ fungsdepression“ mit ihren Hinweisen auf Entstehung und kausale Therapien eliminiert. Chronische Schmerzzustände und depressive Störungen sind häufig mit Angsterkrankungen assoziiert ( Abb. 1 ) [5]. Sowohl bei (somatogenen) Depressi­ onen als auch bei Angststörungen kön­ nen parallel zahlreiche Krankheiten be­ stehen, etwa Schilddrüsenfunktionsstö­ rungen, Herz-Kreislauf- oder Lungener­ krankungen sowie Tumore [6]. Sie können durch viele verschiedene medi­ zinische Ursachen ausgelöst werden, was oft eine multidisziplinäre Diagnos­ tik nahelegt. Für generalisierte Angst­ störungen ist die Komorbidität typisch [7]. In diesem Zusammenhang ist an die „So einfach wie möglich, doch nicht einfacher!“ Albert Einstein (1879–1955) 18 Schmerzmedizin 2019; 35 (4) For tbildung

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