Schmerzmedizin 2 / 2019

Food and Drug Administration (FDA), sodass nach entsprechender Vorarbeit am 24. und 25. November 2014 ein Do- kument angefertigt wurde [5], das die vorliegende Literatur sowie die Untersu- chung der angezeigten Fälle mit schwe- ren Komplikationen bearbeitete. Es wur- de zu Zurückhaltung bei zervikalen transforaminalen Injektionen geraten. Bei Indikation für eine transforaminale Injektion sollte diese auf jeden Fall mit einem nicht kristallinem Kortikoid durchgeführt werden. In allen Fällen, in denen es zu schwerwiegenden Kompli- kationen gekommen war, war kristalli- nes Kortikoid verwendet worden und man geht davon aus, dass die Gefahr ei- nes spinalen Infarktes dadurch beson- ders hoch ist. Auch in den beiden Arbeiten aus den Niederlanden und den USA spiegelt sich dieses Phänomen wider. In der niederlän- dischen Arbeit erhielt die transforamina- le Injektion eine negative Empfehlung, in den US-amerikanischen Leitlinien, die vor dem entsprechenden FDA-Doku- ment publiziert wurden, wird die trans- foraminale Technik überhaupt nicht er- wähnt. Die interlaminäre Technik wird in der niederländischen Arbeit mit dem Evidenzgrad 2b+ empfohlen. Auch in der amerikanischen Arbeit gibt es eine gute Evidenzlage mit entsprechender Empfeh- lung der interlaminären Injektion. Schmerzen an der Halswirbelsäule können auch durch Facettengelenke ver- ursacht werden, bei ausstrahlenden Schulterschmerzen und okzipitalem Kopfschmerz sind insbesondere die Fa- cettengelenken C2/3 und C5/6 poten- zielle Schmerzgeneratoren. Bereits Ar- beiten aus den 1990er-Jahren haben ge- zeigt, dass hier (wie auch lumbal) die Anästhesie des medialen Astes einer in- traartikulären Injektion deutlich über- legen ist. Deswegen gilt auch heutzutage der „Medial Branch Block“ (MBB), bei dem die zuführenden Äste eines Gelen- kes anästhesiert werden, als Goldstan- dard. Durch die Besonderheit der Ana- tomie müssen jeweils für ein konkretes Gelenk zwei mediale Äste anästhesiert werden. Die entsprechenden Evidenz- grade werden in Tab. 2 gezeigt. Auch nach den Leitlinien der Spine Intervention Society (SIS) wird die An- ästhesie des medialen Astes am jeweili- gen Facettengelenk als Goldstandard empfohlen [6]. Im Falle eines positiven Blocks sollte zeitnah ein zweiter Block durchgeführt werden, um einen Place- boeffekt auszuschließen. Die Rate an falsch-positiven Blockaden lässt sich so deutlich senken. Bei zwei positiven Blo- ckaden ist als weitere invasive Prozedur die Radiofrequenzablation der entspre- chenden Facettengelenke angezeigt. Entgegen sonstiger internationaler Gepflogenheit werden in Deutschland sehr häufig CT-gesteuerte Injektionen an den Facettengelenken durchgeführt. Auffällig ist, dass in der einschlägigen Abb. 1 : Schema einer lumbalen transforaminalen Injektion ©© Markus Heisterberg Schmerzmedizin 2019; 35 (2) 17

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