Schmerzmedizin 4 / 2019

ursprüngliche Definition von „Komor- bidität“ als „das gemeinsame Vorkom- men parallel bestehender Entitäten“ zu denken. Krankheiten, also auch „Schmerzkrankheiten“ [8], sind konzep- tionell als Einheiten von sekundären Störungen zu unterscheiden, die als Fol- ge von Schädigung oder Erkrankung hervorgehen, etwa Schmerz als Symp- tom. Aktuell wird der Begriff „Komor- bidität“ oft undefiniert und unüberlegt verwendet. Weiterhin kommt es sowohl bei chro- nischen Schmerzzuständen als auch bei depressiven Erkrankungen in der Mehr- zahl der Fälle zu Schlafstörungen, die die Anwendung sedierender Antidepres- siva zur Nacht nahelegen. Dies kann bei- spielsweise mit dem melatoninergen Agomelatin erfolgen, doch ist dabei eine analgetische Wirkung per se wissen- schaftlich nicht nachgewiesen [6]. Antidepressiva beim metabolischen Syndrom In der westlichen Welt ist der Krank- heitskomplex aus Diabetes mellitus Typ II, Hypertonie und metabolisches Syn- drom mit seinen vielfältigen kardiovas- kulären Komplikationen und dem ge- häuften Auftreten von Schmerzzustän- den – vor allem an Lendenwirbelsäule, Becken und Beinen – ein beträchtliches Problem geworden. Dabei ist das meta- bolische Syndrom ein Risikofaktor für depressive Störungen und jene wieder- um sind ein Risikofaktor für das meta- bolische Syndrom, sodass sich mehrere Circuli vitiosi entwickeln können, die durch Bewegungsmangel noch verstärkt werden ( Tab. 1 ) [9]. Der Zusammenhang zwischen einer depressiven Störung und neu auftreten- der Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m 2 ) ist ein konsistenter Befund, unabhängig von Geschlecht und Alter. Er wurde in einer Vielzahl von Studien mit hohen Teilneh- merzahlen bekräftigt. Hinzu kann der mögliche Einfluss bestimmter Antide- pressiva kommen, wobei die Gewichts- zunahme stark mit anti-histaminerger Wirkung korreliert [10]. Antidepressiva haben aber verschiedene Effekte auf das Körpergewicht, was für die Behandlung von Schmerzpatienten mit Diabetes mel- litus Typ II und/oder einem metaboli- schen Syndrom relevant ist: — Eine Gewichtszunahme wird geför- dert durch trizyklische Antidepressi- va (TCA) außer Tianeptin, die tetra- zyklischen Antidepressiva Maprotilin und Mianserin, durch Mirtazapin so- wie durch die selektiven Serotonin- Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Par­ oxetin und Citalopram [9, 10]. — Gewichtsneutral sind Duloxetin, Esci- talopram, Sertralin, Venlafaxin und Agomelatin. — Zur Gewichtsabnahme führen Bupro- pion und Milnacipran (Angaben in- konsistent). Bei der Behandlung schmerzhafter dia- betischer Neuropathien lassen sich mit Antidepressiva mehrere therapeutische Ziele anstreben [11]: — Linderung von Dysästhesien und Schmerzen — Schlafverbesserung — Stimmungsaufhellung — Verbesserung der Funktionalität — Teilnahme an sozialen Aktivitäten Eine Antriebsförderung (entsprechend mit morgendlicher Verabreichung) lässt sich durch die TCA Clomipramin, Imi- pramin und Nortriptylin sowie durch Bupropion und Reboxetin erreichen; eine Schlafförderung (Verabreichung zur Nacht) hingegen mit den TCA Ami- triptylin, Doxepin und Trimipramin so- wie durch Trazodon. Der Melatoninago- nist und 5-HT 2c -Antagonist Agomelatin kann den zirkadianen Rhythmus nor- malisieren [10]. Anwendungsmöglichkeiten von Antidepressiva bei Schmerzen Antidepressiva können in der Schmerz- behandlung eine beträchtliche Rolle spielen. Die systematische Erforschung ihrer sowohl antidepressiven als auch analgetischen Wirkung erbrachte aber auch ernüchternde Ergebnisse: Zu- nächst ist nur bei einem Teil der Patien- ten eine klare Wirkung zu erwarten, die zudem nicht sofort wie bei Analgetika Tab. 1: Für das metabolische Syndrom gibt es keine einheitliche Definition. Meist werden aber mindestens drei der folgenden fünf Kriterien verlangt [9]: Viszerale Adipositas (Bauchumfang > 102 cm bei Männern bzw. > 88 cm bei Frauen) Blutdruck ≥ 130/85 mmHg oder bereits eingeleitete antihypertensive Therapie Nüchtern-Blutzucker ≥ 100 mg/dl (5,6 mmol/l) oder Vorliegen von Diabetes mellitus Typ 2 Serum-Triglyceride > 50 mg/dl (> 1,7 mmol/l) oder bereits eingeleitete Therapie HDL-Cholesterol < 40 mg/dl (< 1,05 mmol/l) Männer bzw. < 50 mg/dl (1,25 mmol/l) Frauen Abb. 1 : Gemeinsame Symptome von Major Depression und Angststörungen (mod. n. [5]) Angst Panik Panikattacken Chronische Schmerzen Gastrointestinale Beschwerden Exzessive Sorgen Agitation Konzentrationsschwierigkeiten Schlafstörungen Major Depression – Depression – Anhedonie – Gewichtsverlust – Interessensverlust Angsterkrankungen – Hypervigilanz – Agoraphobie – Zwangsrituale Schmerzmedizin 2019; 35 (4) 19

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