Schmerzmedizin 4 / 2018

Schmerzmedizin 4 / 2018

anzuwenden ist [1]: „Eine Krankheit ist schwerwiegend, wenn sie lebensbedroh- lich ist oder aufgrund der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstö- rung die Lebensqualität auf Dauer nach- teilig beeinträchtigt ist.“ Bei der Antragstellung sollte daher da- rauf geachtet werden, dass eine etwaig vorliegende Beeinträchtigung der Le- bensqualität im Detail dargelegt wird, damit dies bei der Prüfung der Geneh- migungsfähigkeit durch die Kranken- kasse vor der ersten Verordnung ange- messen berücksichtigt werden kann. Beispiele für allgemein anerkannte schwerwiegende Erkrankungen sind: — Multiple Sklerose, — Tumorleiden, — AIDS, Weiterhin wurden auch folgende Er- krankungen von der Krankenkasse als schwerwiegend anerkannt: — Kachexie-Syndrom bei fortgeschritte- nem Tumorleiden in Kombination mit schwer kontrollierbaren viszeralen Schmerzen, — endgradig chronisch schwerste Schmerzen (VAS 8-10) mit Aufhebung der Schlafarchitektur und einer de- pressiven Entwicklung mit latenter Suizidalität. Vorliegen allgemein anerkannter, demmedizinischen Standard entsprechender Alternativtherapien Diese gesetzliche Voraussetzung wirft in der Praxis die meisten Streitfälle auf. Uneinigkeit besteht häufig darin, in wel- chemUmfang die Ungeeignetheit poten- zieller Alternativtherapien dargelegt werden muss. Der Gesetzgeber hat inso- weit ausdrücklich festgelegt, dass der Pa- tient nicht alle theoretisch denkbaren Alternativtherapien ausprobiert haben muss, um die Verordnung eines Canna- binoids zu ermöglichen. Bereits wenn nach der subjektiven Einschätzung des behandelnden Arztes eine Alternativ- therapie nicht erfolgversprechend ist, braucht diese nicht bei dem Patienten angewendet worden zu sein, um eine Verordnungsfähigkeit des Cannabinoids zu ermöglichen. Dass keine Erprobung sämtlicher alternativer Behandlungs- möglichkeiten erforderlich ist, hat in- zwischen auch das Sozialgericht Bremen in einem Eilverfahren bestätigt [2]. Das Gericht stellte ausdrücklich fest, dass der Versicherte nicht verpflichtet ist, zu- nächst sämtliche alternativen Behand- lungsmöglichkeiten auszuprobieren und langjährig schwerwiegende Nebenwir- kungen zu ertragen, bevor die Therapie- alternative eines Cannabisarzneimittels genehmigt werden kann. Nach der bisherigen engen Auslegung des Gesetzes durch die Krankenkasse ist eine potenzielle Alternativtherapie nicht anwendbar [3], wenn — sie bereits erfolglos durchgeführt wurde, — Kontraindikationen bestehen, — medizinisch begründet und nachvoll- ziehbar nicht tolerierbare Nebenwir- kungen zu erwarten sind. Insoweit bedarf es einer medizinisch be- gründeten und nachvollziehbaren Ein- schätzung des behandelnden Vertrags- arztes. Hinsichtlich des Nachweises ei- ner solchen Einschätzung wird von den Krankenkassen zum Beispiel auf die In- halte der Fachinformation einer Alter- nativmedikation verwiesen. So könnte eine Alternativtherapie beispielsweise nicht zur Anwendung kommen, wenn bereits eine in der Fachinformation an- gegebene Nebenwirkung aufgetreten ist, die auch die Anwendung anderer Wirk- stoffe ausschließt. Gleiches gelte, wenn der Versicherte unter einer Erkrankung leidet, zu der es in der Fachinformation „besondere Warnhinweise und Vor- sichtsmaßnahmen“ für die Anwendung gibt, so dass mit einer Gefährdung bei der Therapie zu rechnen sei. Bei der Geltendmachung von Neben- wirkungen bedarf es besonderer Sorg- falt. Die Krankenkassen weisen darauf hin, dass eine Nebenwirkung nicht plau- sibel ist, wenn sie in der Fachinformati- on nicht genannt wird und für die der geltend machende Arzt keine Meldung nach der Berufsordnung für Ärzte vor- genommen hat [3]. Gemäß § 6 der (Muster)-Berufsordnung sind Ärzte ver- pflichtet, aus ihrer ärztlichen Behand- lungstätigkeit bekannt werdende uner- wünschte Wirkungen von Arzneimit- teln der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft und bei Medizin- produkten auftretende Vorkommnisse der zuständigen Behörde mitzuteilen [4]. Da dementsprechend mit Widerstand der Krankenkassen bei der Anerken- nung von nicht tolerablen Nebenwir- kungen zu rechnen ist, empfiehlt sich deren detaillierte Dokumentation zu Nachweiszwecken. Bestehen einer nicht ganz entfernt liegenden Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krank- heitsverlauf oder auf schwerwiegen- de Symptome Zur Anerkennung dieser Verordnungs- voraussetzung bedarf es zunächst der Klarstellung, welches Ziel die Behand- lung anstrebt. Der Gesetzgeber hat durch die Formulierung des Gesetzes- wortlautes ausdrücklich klargestellt, dass nicht nur der Effekt auf die Grund- erkrankung relevant ist, sondern dass auch die Aussicht auf eine Einwirkung auf schwerwiegende Symptome ein zu- lässiges Behandlungsziel sein kann. Strittig ist jedoch die Frage, unter wel- chen Voraussetzungen ein Symptom „schwerwiegend“ ist. Die Krankenkassen machen in Anlehnung an die Definition der „schwerwiegenden Nebenwirkun- gen“ bei Arzneimitteln eine entspre- chend enge Auslegung geltend [3]. Der Begriff der „schwerwiegenden Neben- wirkung“ wird durch das Arzneimittel- gesetz definiert als „eine Nebenwirkung, die tödlich oder lebensbedrohlich ist, eine stationäre Behandlung oder Verlän- gerung einer stationären Behandlung er- forderlich macht, zu bleibender oder schwerwiegender Behinderung, Invali- dität, kongenitalen Anomalien oder Ge- burtsfehlern führt.“ [5] Eine solch enge Auslegung mit der Er- fordernis, dass durch das Symptom zu- mindest ein Krankenhausaufenthalt not- wendig wurde oder verlängert werden musste, ist jedoch wenig sachgerecht. Viel naheliegender ist die Begriffsbestim- mung „schwerwiegendes Symptom“ in den Arzneimittelrichtlinien. Demnach ist eine Erkrankung „schwerwiegend“, wenn sie „lebensbedrohlich ist oder auf- grund der Schwere der hierdurch verur- sachten Gesundheitsstörung die Lebens- qualität auf Dauer nachhaltig beein- trächtigt wird“ [6]. Demzufolge wäre es sinnvoll, dass die Rechtsprechung in § 31 Abs. 6 SGB V ergänzend ein Symptom als „schwerwiegend“ definiert, „wenn es le- bensbedrohlich ist oder aufgrund der Schwere der hierdurch verursachten Ge- sundheitsstörung die Lebensqualität auf Schmerzmedizin 2018; 34 (4) 19

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