Schmerzmedizin 2 / 2019

internationalen Literatur dieses Vorge- hen mehr oder weniger unbekannt ist und es sich um deutsches/europäisches Phänomen handelt [7]. Eingriffe im Bereich der Lendenwirbelsäule Wie an der Halswirbelsäule stehen bei radikulären Symptomen mit Ausstrah- lung in die Beine grundsätzlich die Zu- gangswege interlaminär und transfora- minal sowie über die HWS zur Verfü- gung. Zusätzlich gibt es auch einen kaudalen Zugang durch den Hiatus sac- ralis mittels einer sogenannten sakralen Überflutungsinjektion. Hierbei erreicht man bei entsprechendem Volumen (15– 20 ml) durch den Sakralkanal das Seg- ment L3/4 der Nervenwurzeln. Es wird jedoch keine spezifische Nervenwurzel anästhesiert, sodass mit dieser Methode keine diagnostischen Blockaden durch- geführt werden können. Gleiches gilt für die interlaminäre In- jektion, bei der eher der dorsale Anteil von ein bis zwei Segmenten im Spinal- kanal adressiert wird. Lediglich mithilfe des transforaminalen Zugangs lässt sich bei entsprechend niedrigen Volumina (maximal 1,5–2 ml) eine selektive Wur- zelblockade erreichen ( Abb. 1 ). Eine Zu- sammenfassung der Evidenzen aus US- amerikanischen und niederländischen Veröffentlichungen zeigt Tab. 3 . Gegenstand von Diskussionen ist vor allem in der deutschsprachigen Literatur, ob der Einsatz eines Gemisches aus Lo- kalanästhetikum und Steroiden notwen- dig ist oder der Auswascheffekt durch Kochsalz oder Lokalanästhetikum allei- ne genügt. Hier möchte ich die Arbeit von Ghahremann et al. aus dem Jahr 2010 erwähnen, in der in einer prospek- tiven randomisierten Studie mit dem Er- folgsziel einer mindestens 50%igen Schmerzreduktion 150 Patienten in fünf Subgruppen unterteilt wurden [8]. Es wurden hier entweder transforaminal mit Steroid und Lokalanästhetikum, transforaminal mit Lokalanästhetikum alleine oder transforaminal mit Koch- salzlösung injiziert sowie intramuskulär mit Steroid oder intramuskulär mit Kochsalzlösung. Der durchführende Arzt wählte natürlich den Zugangsweg entsprechend, die injizierte Substanz aber war verblindet. Eindeutig war die transforaminale Injektion mit Steroiden sämtlichen anderen Injektionen weit überlegen. Und selbst die transforami- nale Injektion mit NaCl erzielte noch bessere Ergebnisse als die alleinige transforaminale Injektion mit Lokal­ anästhetikum ( Abb. 2 ). Typische Ausstrahlungen bei Befall des Facettengelenks finden sich auch lumbal, und wie bei zervikalen Schmer- zen zeigen hier keine einzelnen manuel- len Untersuchungsmethoden oder bild- gebenden Verfahren eine eindeutige Af- fektion des Facettengelenkes. Auch lum- bal ist der Goldstandard die Anästhesie des medialen Astes, wobei wie an der HWS zwei mediane Äste zur Anästhesie eines Gelenks betäubt werden müssen. Bessere Evidenz als bei zervikalen Schmerzen hat lumbal die Durchfüh- rung einer Radiofrequenz der entspre- chenden Segmente. In der niederländi- schen Arbeit wurde für diese Methode der sehr hohe Empfehlungsgrad von 1b+ gegeben, was auch Auswirkungen auf die Erstellung europäischer und natio- naler Leitlinien hatte, hierzu später mehr ( Tab. 3 ). Am Kreuz-Darmbein-Gelenk gibt es anatomisch wesentlich höhere Variatio- nen als im gut definierten lumbalen oder zervikalen Bereich. Nicht nur die Ver- läufe der Nerven, sondern auch das ana- tomische Relief des Sakrums differiert Tab. 3: Evidenzen für die Wirksamkeit lumbaler Interventionen (nach [3, 4]) Zugangsweg Vorhandene Evidenz Evidenzgrad, resultierende Empfehlung Transforaminal Gut 2b+, Empfehlung Interlaminär Gut 2b±, kann erwogen werden Sakral Gut Nicht verfügbar Medial branch block (MBB) Gut Nicht verfügbar Intraartikulär Limitiert 2b±, kann erwogen werden Radiofrequenz MBB Gut 1b+, Empfehlung Abb. 2 : Erfolgsraten der verschiedenen Zugangswege beim lumbalen Facettenschmerz (mod. n. [8]) Erfolgsrate (VAS) in % 0 0,10 0,54 0,19 0,07 0,13 0,21 0,36–0,72 0,06–0,32 0,00–0,17 0,01–0,25 0,06–0,36 Transforaminale Injektion von Steroiden Spannweite Transforaminale Injektion von NaCl Transforaminale Injektion von Lokalanästhetikum Intramuskuläre Injektion von NaCl Intramuskuläre Injektion von Steroiden 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 For tbildung Interventionelle Eingriffe an der Wirbelsäule 18 Schmerzmedizin 2019; 35 (2)

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