Schmerzmedizin 2 / 2019

©© Halyard Health häufig interindividuell. Einig ist man sich jedoch darüber, dass sich der Groß­ teil der Innervation des Sakroiliakal­ gelenk(SIG)-Komplexes durch die dor­ salen Äste aus den sakralen Foramina S1 bis S3 darstellt [9]. Die Notwendigkeit, von einem SIG-Komplex zu sprechen, ergibt sich daraus, dass lediglich ein Drittel der Fläche ein echtes Gelenk dar­ stellt und der posteriore kraniale Kom­ plex eher aus gut innervierten Band­ strukturen besteht. Die Variabilität der Nervenäste ist nicht nur an ihrer Austrittshöhe am Fo­ ramen, sondern auch am Abstand zum knöchernen Becken zu sehen. Daher sind für eine Radiofrequenzdenerva­ tion am Kreuz-Darmbein-Gelenk we­ sentlich größere Läsionszonen nötig. Beispielhaft sei hier die Entwicklung ei­ ner wassergekühlten Radiofrequenz­ elektrode genannt, die die Läsionszone gegenüber der konventionellen Radio­ frequenz verachtfacht ( Abb. 3 ). Ent­ sprechend zeigt sich auch in der Beur­ teilung der niederländischen Arbeits­ gruppe eine gute Evidenz nur bei Be­ nutzung der wassergekühlten Elektro­ den. Auswirkung auf nationale und internationale Leitlinien Während sich die Fachgesellschaften SIS oder ASIPP schon in früheren Jahren in ihren Leitlinie für die Anwendung von Injektionen bei spezifischen Rücken­ schmerzen aussprachen, gaben sich die offiziellen fachübergreifenden Leitlinien eher zurückhaltend. Sowohl in den 2011 erstmalig publizierten Guidelines des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) als auch in den zuvor zitierten ersten Leitlinien zum nicht spe­ zifischen Kreuzschmerz sowie in den Cochrane-Reviews wurden eher zurück­ haltende bis negative Empfehlungen zur Injektion gegeben. Dies änderte sich, als Ende 2016 in Großbritannien die Leitlinien für „low back pain“ überarbeitet wurden. Nun wurde auch der radikuläre Schmerz ex­ plizit in die Leitlinie aufgenommen. Mit Verweis auf die Leitlinien der SIS wird in den aktuellen Guidelines des NICE bei radikulärer lumbaler Symptomatik so­ wohl eine epidurale Steroidinjektion auf dem transforaminalenWeg als auch eine Radiofrequenz des lumbalen Facettenge­ lenks nach vorherigem Block empfohlen [10]. Beispielhaft für die statistische Ar­ beit der britischen Arbeitsgruppe unter Berücksichtigung der Effektstärke (Co­ hens d) sei Abb. 4 für kurzzeitige und lang dauernde lumbale Schmerzen dar­ gestellt [11]. Im Herbst 2017 erschien in Deutsch­ land die Leitlinie für den spezifischen Kreuzschmerz [12], die leider keine lum­ balen Radikulopathien berücksichtigte. Neu aus interventioneller Sicht war aber, dass ein Facettenschmerz bei lumbalen Rückenschmerzen von bis zu 44% in ei­ ner Leitlinie anerkannt wurde. Darüber hinaus wurde nun auch nach einer ent­ sprechenden Blockade des medialen As­ tes die Radiofrequenzbehandlung der Facettengelenke lumbal empfohlen. Be­ züglich der lumbalen Wurzelreizsyn­ drome wurde auf die Leitlinie der Deut­ schen Gesellschaft für Neurologie (DGN) verwiesen, die die epidurale In­ jektion zumindest anspricht, wenn sie sich auch auf sehr alte Literatur bezieht. Es ist jedoch geplant, in einer Neuauf­ lage der Leitlinien zum spezifischen Kreuzschmerz dies zu implementieren. Ob die transforaminale Injektion mit ih­ rer guten Evidenz darin Einzug halten wird, wird sich herausstellen. Relativ aktuell ist die DGN-Leitlinie zur zervikalen Radikulopathie vom De­ zember 2017 [12]. Auch gemäß dieser Leitlinie kann die epidurale Infiltrati­ onstherapie zur Schmerzreduktion bei Abb. 4: Effektstärke verschiedener Therapieansätze auf kurzzeitige und lang dauernde lumbale Schmerzen. Nach Cohen: 0,1–0,3 = kleiner Effekt; 0,3–0,5 = mittlerer Effekt; > 0,5 = starker Effekt (mod. n. [10, 11]) Effektstärke –0,5 0 0,5 1,5 2 1 Kurzzeitiger Schmerz VAS PENS = „percutaneous electrical nerve stimulation“; NSAR = nicht steroidales Antirheumatikum; TENS = transkutane elektrische Nervenstimulation Massage 3:146 Laser 2:57 PENS 2:59 Korsett 1:190 Opioide 12:3.268 Injektion in Facettengelenk 1:95 NSAR 2:394 Akupunktur 8:1.760 TENS 2:102 Trizyklika 2:116 Paracetamol 1:1.007 Radiofrequenz- behandlung 4:167 Effektstärke –0,5 0 0,5 1,5 2 1 Lang dauernder Schmerz VAS Radiofrequenz- behandlung 3:110 Akupunktur 5:1.458 PENS 2:184 Abb. 3: Läsionen bei Radiofrequenz­ behandlung des Sakroiliakalgelenks mit wassergekühlten Elektroden Schmerzmedizin 2019; 35 (2) 19

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