Schmerzmedizin 3 / 2018

Antidepressiva-Komedikation etwas ge- nauer betrachtet. Unterm Strich geben sie Entwarnung: Ein serotonerges Syn- drom tritt unter dieser Kombination ex- trem selten auf. Vermutlich nur zwei von 19.000 Patienten betroffen Das Team um Orlova konnte auf Anga- ben des Partners-Research-Patient-Da- ta-Registers (RPDR) zurückgreifen. Die- se Datenbank umfasst Angaben zu rund 6,5 Millionen Menschen in der Region Boston und wird von einemGroßteil der dort ansässigen Kliniken mit Patienten- informationen gefüttert. Zu diesen In- formationen gehören neben Diagnosen auch Angaben zu verordneten Medika- menten. Die Ärzte suchten in der Daten- bank nach Patienten, die sowohl Tripta- ne als auch moderne Antidepressiva er- halten hatten, und untersuchten die Krankenakten, in denen explizit ein se- rotonerges Syndrom erwähnt oder eine extrapyramidale Störung (EPS) kodiert war. Da ein serotonerges Syndrom kei- nen eigenen ICD-Code besitzt, wird es häufig unter EPS beschrieben. In den so ausgewählten Patientenakten versuch- ten die Ärzte retrospektiv ein serotoner- ges Syndrom anhand der Sternbach- und Hunter-Kriterien zu erkennen ( Tab. 1 ). Die Bostoner Forscher ermittelten über 19.000 Patienten, die 2001–2014 zeitweise mit Triptanen und SSRI/SNRI behandelt worden waren. 229 hatten in dieser Zeit eine EPS-Diagnose erhalten, bei 17 von ihnen hatten die Ärzte ein se- rotonerges Syndrom vermutet, bei kei- nemwar dieses jedoch lebensbedrohlich gewesen. Vier erfüllten die Sternbach- und Hunter-Kriterien, zwei nur die Sternbach- und einer nur die Hunter- Kriterien. Nur zwei Patienten klagten über serotonerge Symptome in zeitlicher Nähe zur Triptanverordnung, beide er- füllten die diagnostischen Kriterien für das Syndrom. Zweifel an FDA-Warnung Die Beschwerden traten nur bei sieben der Patienten in einem Jahr auf, in dem eine serotonerge Komedikation doku- mentiert worden war. Wurden nur diese sieben Patienten berücksichtigt, kamen die Forscher um Orlova auf eine Inzi- denz von 23 Serotoninsyndromen auf 100.000 Personenjahre mit Exposition. Berücksichtigten sie nur die beiden Fäl- le mit zeitlicher Nähe zur Triptanverord- nung, dann ließ sich eine Inzidenz von sechs Fällen auf 100.000 Patientenjahre berechnen. Das 95%-Konfidenzintervall lag für beide Annahmen zusammen zwischen 0 und 40 Erkrankungen auf 100.000 Patientenjahre. Die Forscher um Orlova kommen zu dem Schluss, dass ein serotonerges Syn- drom nur äußerst selten unter einer Triptan-Komedikation auftritt. „Unsere Ergebnisse säen Zweifel an der Berechti- gung der FDA-Warnung. Diese sollte noch einmal überdacht werden“, schrei- ben sie. Sie vermuten zudem, dass die meisten Fälle von serotonergem Syndrom unter Komedikation schlicht auf eine Überdo- sierung der Antidepressiva zurückzu- führen seien. So gebe es Hinweise, dass ein serotonerges Syndrom primär über den Serotonin-2A-Rezeptor vermittelt werde. Triptane docken hingegen an Se- rotonin-1B- und -1D-Rezeptoren an. Als Ko-Auslöser kämen Triptane damit möglicherweise gar nicht infrage. Ein Manko der Studie ist jedoch die ungenaue Erfassung der Medikation. Da diese primär in den RPDR-Kliniken er- folgte, ist nicht ganz sicher, was die Pa- tienten sonst noch einnahmen. Thomas Müller Orlova Y et al. Association of Coprescription of Triptan Antimigraine Drugs and Selective Sero- tonin Reuptake Inhibitor or Selective Norepine- phrine Reuptake Inhibitor Antidepressants With Serotonin Syndrome. JAMA Neurol 2018 Feb 26 „Palliative Sedation“ – operative Verordnungskriterien fehlen weitgehend Sedativa werden in der Sterbephase häufig eingesetzt – sei es primär zur Beruhigung oder sekundär zur Unterstützung der Symptomkontrolle. Eine monozentrische Studie einer Palliativstation suchte nach operativen Kriterien für die Indikation „palliative Sedation“. V iele Patienten werden in ihren letz- ten Lebenstagen sediert – entweder aufgrund von Agitation oder unerträg- lichen Symptomen, die mit einer grund- erkrankungsspezifischen Medikation nicht mehr ausreichend zu beherrschen sind. Der in diesem Zusammenhang vielleicht zutreffendste Begriff „palliati- ve Sedation“ ist bisher allerdings wenig gebräuchlich. Indikation und Behand- lungsschemata der palliativen Sedation werden in internationalen Leitlinien nicht einheitlich definiert und die Medi- kation in der Regel entsprechend der Er- fahrung und Tradition in den einzelnen Palliativstationen an- oder fortgesetzt. Um einen Einblick in die Praxis der pal- liativen Sedation an einer Palliativsta­ tion zu erhalten, suchten Palliativmedi- ziner des Universitätsklinikums Mün- Tab. 1: Sternbach- und Hunter- Kriterien für ein Serotonin-Syndrom Sternbach-Kriterien — Serotonerge Zusatztherapie oder Dosiserhöhung — Keine Neuroleptika-Zusatztherapie oder Dosiserhöhung vor Symptom­ beginn — Mindestens drei der folgenden Symp­ tome: Agitation, Tremor, Myoklonie, Hyperreflexie, Schwitzen, Zittern, Diarrhö, Koordinationsdefizit, Fieber Hunter-Kriterien Mindestens eines der Symptome unter einer serotonergen Therapie: — Spontaner Klonus — Induzierbarer Klonus mit Agitation oder Schwitzen — Okulärer Klonus mit Agitation oder Schwitzen — Tremor und Hyperreflexie — Hypertonie — Temperatur über 38° C mit okulärem Klonus oder induzierbarem Klonus Literatur kompakt  20 Schmerzmedizin 2018; 34 (3)

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