Schmerzmedizin 4 / 2019

eintritt. Außerdem hat man erkannt, dass die Placebowirkung oft bedeuten- der als der spezifische analgetische Ef- fekt ist. Die ursprünglich bestimmte „number needed to treat“ (NNT) – defi- niert als Zahl der Patienten, die mit ei- nem Medikament behandelt werden muss, damit ein Patient eine definierte Schmerzlinderung (gewöhnlich von 50%) erfährt – war nach Einführung der TCA in der Schmerzbehandlung in den ersten Berichten, die keine Placebo- kontrolle hatten, wesentlich günstiger ausgefallen als in den späteren Studien, bei denen Verum mit Placebo vergli- chen wurde [12]. Kritische Prüfungen ergaben zudem, dass in Studien, die in Peer-Review-Zeit- schriften veröffentlicht wurden, bessere Ergebnisse erzielt wurden als in unver- öffentlichten Untersuchungen, was als „Publikationsbias“ bezeichnet wird. Wei- terhin erbrachten Cross-over-Studien bessere Ergebnisse als Placebo-Verum- Untersuchungen im Parallelvergleich. Binder und Baron listeten so in ihrer Übersicht über die Pharmakotherapie chronischer neuropathischer Schmer- zen mit Antidepressiva folgende Thera- pieziele als realistisch auf [13]: — Schmerzreduktion um 30–50% — Verbesserung der Schlafqualität — Verbesserung der Lebensqualität — Erhaltung der sozialen Aktivität — Wiedererlangen und Erhalten der Arbeitsfähigkeit Unter den TCA wurden in der Schmerz- medizin Imipramin, Amitriptylin, Clo- mipramin, Doxepin und Trimipramin besonders gut untersucht [6, 12]. ImVer- lauf der Depressions- und Schmerzfor- schung wurden bei ihnen aber zuneh- mend auch unerwünschte Effekte und erhebliche Risiken festgestellt. Quoad vi- tam bedeutet ihre potenziell kardiale To- xizität, entsprechend gefährdete Patien- ten auszuschließen ( Abb. 2 ) [14, 15]. Die später eingeführten tetrazykli- schen Subtanzen (Maprotilin, Mianse- rin) können wie die TCA ebenfalls zu anticholinergen Nebenwirkungen füh- ren, nämlich zu kognitiven Störungen, Mundtrockenheit, Blasenentleerungs- störungen, Obstipation, orthostatischer Hypotension mit Sturzneigung, selten auch zumDelir [10]. Nach der gegenwär- tigen Studienlage haben sie die analgeti- sche Wirkung der TCA bei Schmerzpa- tienten, speziell bei Nozizeptor- und neuropathischen Schmerzen, aber nicht erreicht [12]. Die in Deutschland im Handel ver- triebenen Monoaminoxidase-Hemmer Moclobemid und Tranylcypromin wer- den bei Schmerzpatienten zwar ange- wandt, aber wohl eher aus tradierten, unreflektierten Gründen oder subjektiv- persönlichen Erfahrungen denn auf- grund wissenschaftlicher Studien­ ergebnisse. Evidence-based-Studien le- gen keine statistisch zureichende Wir- kung nahe. Tranylcypromin besitzt aber einen gewissen Stellenwert bei soge- nannten therapieresistenten Depressio- nen. Die nach den TCA eingeführten SSRI erfreuen sich in der Behandlung depres- siver Störungen und auch bei Schmerz und Depression in Kombination großer Beliebtheit. Sie haben aber bei nozizep- tiven oder neuropathischen Schmerzen im Vergleich zu Placebo nur eine fragli- che bis fehlende Wirkung, die eindeutig geringer ist als die der TCA. Die Verab- reichung von Substanzen wie Citalo­ pram, Escitalopram, Fluoxetin und Paroxetin bei Depressivität kann aber durchaus vernünftig sein, da sie ein we- niger gefährliches Nebenwirkungsprofil mit einer geringeren kardiovaskulären Toxizität haben, insbesondere im Hin- blick auf die Lebensgefährdung bei Überdosierung ( Abb. 2 ). Abb. 2 : Fataler Toxizitätsindex älterer Antidepressiva (mod. n. [14]) Tranylcypromin Amitriptylin Imipramin Trimipramin Maprotilin Trazodon Clomipramin Fluvoxamin Mianserin Lofepramin Fluoxetin Moclobemid Venlafaxin Citalopram Sertralin 0 10 20 30 Todesfälle / 1 Million Verordnungen 40 50 60 70 Abb. 3 : Noradrenerge Aktivität ausgewählter Antidepressiva im Vergleich zur serotonergen Aktivität (mod. n. [20]). NA NA 5-HT 5-HT 5-HT NA Venlafaxin ca. 1 : 30 Duloxetin ca. 1 : 9 Milnacipran ca. 1 : 1,6 For tbildung Personale Medizin bei komplexen Schmerzzuständen 20 Schmerzmedizin 2019; 35 (4)

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