Schmerzmedizin 4 / 2018

Schmerzmedizin 4 / 2018

Dauer nachhaltig beeinträchtigt wird“. Ein schwerwiegendes Symptom läge dann bereits vor, wenn die Lebensquali­ tät auf Dauer nachteilig beeinträchtigt wird, ohne dass daraus ein Kranken­ hausaufenthalt resultieren müsste. Bis zur Klärung dieses Punktes sollten Ärzte in jedem Fall darauf achten, dass bei der Antragstellung die zu behan­ delnden Symptome in ihrer gesamten Tragweite und insbesondere hinsichtlich ihrer Auswirkungen auf die Lebensqua­ lität des Patienten geschildert werden. Als Nachweis für eine nicht ganz ent­ fernt liegende Aussicht auf eine spürba­ re Einwirkung auf den Krankheitsver­ lauf oder schwerwiegende Symptome bedarf es nach der bisherigen Rechtspre­ chung keines Wirksamkeitsnachweises nach den Maßstäben der evidenzbasier­ ten Medizin. Als Beurteilungsgrundlage kommen nach der Rechtsprechung des LSG Hessen [7] – wenn höherwertige Studien fehlen – daher auch folgende Nachweise in Betracht: — Assoziationsbeobachtungen, — pathophysiologische Überlegungen, — deskriptive Darstellungen, — Einzelfallberichte, — Meinungen anerkannter Experten, — Berichte von Expertenkomitees und — Konsensuskonferenzen. Zumindest soweit sie in der Fachdiskus­ sion bereits ablehnend bewertet wurden, werden Einzelmeinungen eines Arztes dagegen – unter Verweis auf die Recht­ sprechung des BSG [8] – nicht als ausrei­ chender Wirksamkeitsnachweis im Sin­ ne des § 31 Abs. 6 SGB V akzeptiert. Vor demHintergrund dieser Vorgaben sollte im Genehmigungsantrag auf Wirksam­ keitsnachweise mit möglichst hoher Evi­ denz verwiesen werden. Formales bei der Antragstellung Um zeitliche Verzögerungen zu vermei­ den, ist es wichtig, dass bei der Antrag­ stellung auch einige Formalaspekte be­ achtet werden. Zuständigkeit für die Antragstellung Zuständig für die Antragstellung ist nach § 31 Abs. 6 SGB V der Versicherte selbst. Ohne Vertretungsvollmacht ist der behandelnde Arzt daher nicht be­ rechtigt, einen Genehmigungsantrag bei der Krankenkasse für einen Patienten zu stellen. Gegebenenfalls sollte dem An­ trag daher eine Vollmacht des Versicher­ ten beigefügt werden. Unabhängig da­ von ist der Arztfragebogen vom behan­ delnden Arzt auszufüllen und dem Antrag beizufügen. Genehmigungsfiktion Der Gesetzgeber hat durch einen Ver­ weis auf § 13 Abs. 3a SGB V auch die Ge­ nehmigungsfiktion bei nicht rechtzeiti­ ger Rückmeldung der Krankenkasse ausdrücklich für anwendbar erklärt. Die Krankenkasse hat danach über ei­ nen Antrag auf Leistungen zügig zu ent­ scheiden, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang. Muss eine gutachtliche Stellungnahme einge­ holt werden, insbesondere durch den Medizinischen Dienst der Krankenversi­ cherung, ist innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Im Falle der Verordnung zur spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) ist die Frist auf drei Tage verkürzt. Fällt die Krankenkasse innerhalb dieser Fris­ ten keine Entscheidung, gilt der Antrag kraft Gesetz als genehmigt. Im Einzelfall ist jedoch Vorsicht gebo­ ten. Die Frist wird unterbrochen, soweit und solange die Krankenkasse ergänzen­ de Unterlagen anfordert. Die Unterbre­ chung gilt, bis diese eingereicht sind. Ge­ gebenenfalls müssen daher zusätzliche Zeitfenster berücksichtigt werden, bevor eine Genehmigungsfiktion eingreift. Dagegen ist eine nachträgliche Be­ grenzung oder Ablehnung – nach An­ sicht der Rechtsprechung [9] – grund­ sätzlich nicht mehr möglich, wenn die Genehmigungsfiktion einmal eingetre­ ten ist. Nach den Vorgaben des Gesetzes kann eine durch die Fiktion eingetrete­ ne Genehmigung nur zurückgenommen werden, wenn nach der Genehmigung eingetretene neue Tatsachen dies recht­ fertigen. Anderenfalls hat die Genehmi­ gungsfiktion Bestand. Zeitliche Befristung der Krankenkassengenehmigung Immer wieder versuchen Krankenkas­ sen, Genehmigungen einer Therapie nach § 31 Abs. 6 SGB V zeitlich zu be­ fristen. Dem ist die Rechtsprechung be­ reits in einer Eilentscheidung entgegen­ getreten [10]: Es wurde ausdrücklich entschieden, dass eine Genehmigung der Krankenkasse nur bei einer erstma­ ligen Verordnung vorgesehen ist, und dass das Gesetz keine Rechtsgrundlage für eine Befristung beinhaltet. Soweit Unsicherheiten hinsichtlich bereits mit­ geteilter Befristungen bestehen, emp­ fiehlt sich der Klageweg zur Feststellung von deren Rechtsunwirksamkeit. Sicher werden in der nächsten Zeit noch viele Detailfragen durch die Ge­ richte entschieden werden müssen. Lie­ gen bereits gerichtliche Entscheidungen zu Streitfragen vor, kann der Versicher­ te – oder der Arzt im Rahmen des Arzt­ fragebogens – auf diese Gerichtsurteile verweisen. In jedem Fall empfiehlt es sich, die gesamteTherapie einschließlich unerwünschter Wirkungen und Kontra­ indikationen sehr detailliert im Geneh­ migungsantrag zu dokumentieren. Je umfangreicher das Vorliegen der Ge­ nehmigungsvoraussetzungen des § 31 Abs. 6 SGB V erfolgt, umso geringer ist die Wahrscheinlichkeit, dass Rückfra­ gen gestellt werden oder der Rechtsweg beschritten werden muss. Isabel Kuhlen Rechtsanwältin und Apothekerin Kanzlei Kuhlen Rathausplatz 4 34246 Vellmar Literatur 1. LSG Hessen: Beschluss vom 04.10.2017: Az.: L 8 KR 255/17 B ER 2. SG Bremen: Beschluss vom 24.10.2017: Az.: S 7 KR 227/17 ER 3. Begutachtungsanleitung Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes nach § 282 SGB V: Sozialmed. Begutachtung von Canna- binoiden nach § 31 Abs. 6 SGB V 4. § 6 (Muster)-Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärz- te (MBO-Ä) in der Fassung des Beschlus- ses des 118. Deutschen Ärztetages 2015 5. § 4 Abs. 13 AMG 6. § 33 AM-RL 7. LSG Hessen: Beschluss vom 21.11.2017: Az.: L 8 KR 406/17 B ER 8. BSG: Entscheidung vom 31.05.2006: Az.: B 6 KA 53/05 B 9. SG Aachen: Az.: S 13 KR 476/17 10. SG Hildesheim: Entscheidung vom 21.11.17: Az.: S 32 KR 4041/17 ER For tbildung Verordnung von Cannabinoiden 20 Schmerzmedizin 2018; 34 (4)

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