Schmerzmedizin 4 / 2019

SSRI haben sich zugleich bei Panikstö- rung, teilweise bei generalisierter Angst- störung sowie bei sozialen Phobien als wirksam erwiesen, Paroxetin auch bei posttraumatischen Belastungsstörun- gen [14]. Allerdings führen sie oft zu se- xueller Dysfunktion [16]. Vor Beginn ei- ner Therapie mit SSRI sollte der Behand- ler auch nach vorangegangenen gastro- intestinalen Blutungen, Störungen der Blutgerinnung und der Thrombozyten- funktion fragen, weil SSRI auch eine deutlich reduzierte Serotoninaufnahme in die Thrombozyten und nachfolgend eine reduzierte Plättchenaktivierung be- wirken [17, 18]. Nach pharmakologischen Überle- gungen müssten die neueren, sero- tonergen und noradrenergen Wieder- aufnahmehemmer (SNRI) Schmerzen besser verringern als eingleisige norad- renerge oder serotonerge Substanzen. Sie sind insgesamt besser verträglich und risikoärmer als TCA [10, 18, 19]. Das Verhältnis des serotonergen An- teils zum noradrenergen Anteil unter- scheidet sich zwischen den einzelnen SNRI allerdings sehr. Es beträgt etwa bei Milnacipran 62 : 38 und bei Duloxe- tin 90 : 10; bei Venlafaxin liegt der nor- adrenerge Anteil sogar nur bei 3% und kommt überhaupt nur in hoher Dosie- rung zum Tragen ( Abb. 3 ) [20]. Dem- entsprechend erweisen sich vor allem Duloxetin und Milnacipran als analge- tisch wirksam [6]. Da Milnacipran sowie das glutamaterge und serotoner- ge Tianeptin nicht mit dem Cyto- chrom-P450-System interagieren, kön- nen sie bei Leberfunktionsstörungen und besonders bei multimorbiden Pati- enten, die eine Vielzahl von Medika- menten einnehmen, vorgezogen wer- den [18, 21]. Fazit — Bei multifaktoriell bedingten chroni- schen Schmerzzuständen ist zu klären, welche Gewichtung den einzelnen Teilursachen zukommt und welche Bedeutung die Folgen von Schmerz­ erleiden und maladaptivem Coping haben. — Wenn Angst oder Depressivität Folge- erscheinungen heftiger Nozizeptor- oder neuropathischer Schmerzen sind, richtet sich der Schwerpunkt der Behandlung auf das primäre Problem Schmerz beziehungsweise die „Schmerzkrankheit“ [8]. — Wenn das Schmerzerleiden aus einer depressiven oder einer Angsterkran- kung hervorgeht und Aspekte der No- zizeption nicht im Vordergrund ste- hen, so sind primär Antidepressiva oder anxiolytisch wirkende Substan- zen angezeigt. — Bei komplexen Konstellationen von Nozizeptor- oder neuropathischen Syndromen mit depressiven Störun- gen und Angstkomponenten kom- men mehrere Wirkansätze sogenann- ter Antidepressiva in Betracht. Kom- binationen verschiedener Substanzen können begründet sein, etwa von an- regenden Substanzen morgens und sedierenden zur Nacht. Stets ist dabei der Placeboeffekt zu nutzen. Mögliche Wirkungen von Antidepressiva sind: — analgetische Wirkung — antidepressive Wirkung — anxiolytische Wirkung — Schlafregulation — Placeboeffekt — Das erhöhte Risiko gastrointestinaler Blutungen bei gleichzeitiger Einnah- me von nicht-steroidalen Antirheu- matika (NSAR) und SSRI/SNRI ist in die Überlegungen einzubeziehen. Allgemein ist an die Möglichkeit ei- ner erhöhten Blutungsneigung zu denken. — Werden Komorbiditäten festgestellt – also parallel bestehende, getrennte Krankheitseinheiten – liegt die multi- disziplinäre Vorgehensweise nach Bo- nica nahe [22], wenn die Probleme au- ßerhalb des eigenen Kompetenzbe- reichs liegen. PD Dr. med. Roland Wörz, M.A. Medizinethik Neurologie, Psychiatrie, Schmerzmedizin Regionales Schmerz­ zentrum DGS Friedrichstr. 73 76669 Bad Schönborn E-Mail: woerz.roland@ t-online.de Literatur 1. Breivik H et al. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10:287-333 2. Academy of Pain Medicine. Chronic pain medical treatment guidelines. MTUS (Effective July 18, 2009), 8 C.C.R. §§9792.20- 9792.26 3. Sternbach RA. Schmerzpatienten. Heidelberg: E. Fischer; 1983 4. Wörz R. Psychiatrische Aspekte des Schmerzes und der Schmerztherapie. Therapiewoche 1977;27:1790-801 5. Keller MB, Hanks DL. Anxiety symptom relief in depression treatment out-comes. J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 6):22-9 6. Wörz R. Antidepressiva bei chronischem Schmerz. Verabreichung im Rahmen personaler Medizin. PPT 2019;26:16-23 7. Judd LL et al. Comorbidity as a fundamental feature of generalized anxiety disorders: results from the National Comorbidity Study (NCS). 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