Schmerzmedizin 3 / 2019

punkt ärztlichen und pflegerischen Handelns, sondern die Anzahl und der Fallwert seiner Diagnosen und ärztlichen Ein- griffe“ [5]. Bei einer Befragung von Ärzten und Klinikgeschäftsführern gab ein Großteil der Ärzte zu, aus wirtschaftlichen Motiven Übertherapie auszuführen ( Abb. 1 ) [6]. Vielfach ist etwa eine zu aggressive Krebsbehandlung am Lebensende dokumen- tiert, bei jungen Patienten in den letzten 30 Lebenstagen zu circa 75% [7], obgleich etwa die Leitlinie Palliativversorgung bei onkologischen Patienten als Qualitätskriterium für eine angemessene Versorgung am Lebendsende gerade die Vermei- dung von Übertherapie angibt. Viele weitere verschiedene Verfahren werden kritisiert, wie die PEG-Anlage ohne klares und realistisches Therapieziel, eine voraussichtlich lebensver- kürzende Chemotherapie, Bestrahlung oder Bluttransfusion in den letzten Lebenstagen, nutzlose Medikation, ineffektive Intensivtherapie am Lebensende oder eine präfinal mehr Scha- den als Nutzen bringende intravenöse Ernährung. Als Ursa- chen für Übertherapien gelten ökonomische Fehlanreize, Wis- senslücken/Fehlglauben von Patienten und Angehörigen so- wie das Ungleichgewicht der Arzt-Patienten-Rolle oder die Angst vor Rechtsfolgen bei Unterlassen denkbarer Therapie­ optionen [1]. Auf Patientenseite führen typische laieneingängige Mythen zur Übertherapie, gemäß dem Motto: „Mehr ist besser, neu ist besser, Technologie ist besser, Therapie ist besser“. Dabei kann gerade in der Palliativsituation das Abwarten des Spontanver- laufs der möglicherweise bessere Weg sein. Viele Ärzte führen zu vermehrten Arztbesuchen, viele Intensivstationen führen zu mehr Intensivbehandlungen. Wo primär gewinnorientierte und nicht mehr dem Gemeinwohl verpflichtete Konzerne Be- handlungspräferenzen nach den Erlösmöglichkeiten bestim- men können, kann es leicht zu einem Überangebot hochprei- siger und technikbasierter Behandlungsverfahren kommen so- wie zu einer Unterversorgung an mindestens ebenso indizier- ten, aber weniger profitablen, personalintensivenTherapien wie der Palliativversorgung. Exemplarisch für das generelle Problem der Übertherapie sollen die medikamentöse Krebsbehandlung und die Intensiv- therapie – sicherlich zwei besonders kostenträchtige Gebiete – besprochen werden. Problemfall Krebsbehandlung Die Auswertung von Behandlungen an der LMUMünchen er- gab, dass Krebspatienten noch in ihrer Finalphase oftmals übertherapiert werden [8]. Chemotherapien, Dialysen, Opera- tionen, Intensivbehandlungen, ja sogar Wiederbelebungen fan- den bei ihnen immer noch relativ häufig und nicht leitlinien- gerecht statt. Die Chance wiederbelebter Patienten, das Kran- kenhaus überhaupt wieder lebend zu verlassen, lag dabei deut- lich unter 10%, wobei ein Großteil der primär erfolgreich reanimierten Patienten einen schweren, persistierenden Hirn- schaden erlitten hat. Insgesamt verstarb etwa jeder dritte Krebspatient auf der Intensivstation ( Tab. 1 ). Die Intensivauf- nahme von Krebspatienten wurde lange Zeit grundsätzlich kri- tisiert, mittlerweile wird diese Indikation nur noch als kritisch erachtet, wenn sich die Patienten in schlechtem Funktions­ zustand befinden (z. B. > 50% bettlägerig) oder sie generell ab- lehnen [9, 10]. Krebsbetroffene haben grundsätzlich viele belastende Symptome, Ängste und Nöte – und das nicht erst in fortge- schrittenen Krankheitsstadien. So ist seit Jahren unbestritten, dass Patienten möglichst bald im Krankheitsverlauf durch Palliativteams mitversorgt werden sollten. Hierzu gibt es seit Jahren US-amerikanische und europäische Grundsatzemp- fehlungen [11, 12]. Von der „early integration“ der Palliativ- versorgung – also die umfassende Integration palliativer Be- ratung und gegebenenfalls auch leidenslindernder sowie die Lebensqualtiät verbessernder Therapie bereits mit der Erstdia­ gnose einer unheilbaren Situation – profitieren die Lebens- qualität von Patient und Zugehörigen, Psyche, Krankheitsver- ständnis, Vorsorgeplanung und sogar das Überleben [13, 14, 15, 16]. Palliativversorgung führt zu einer geringeren Symp- tombelastung, weniger nicht mehr indizierter Chemotherapie Abb. 1 : Arten der Übertherapie, die Ärzte und Klinikgeschäfts­ führer aus wirtschaftlichen Gründen praktizieren (nach [6]). Zustimmende Ärzte in % …werden Herzkatheter gelegt oder Darmspiegelungen gemacht, die nicht medizinisch notwendig sind. 69 % 75 % 71 % 58 % 94 % …werden Patienten unnötig operiert. …wird unter anderem die Beatmungsdauer durch die Vergütung bestimmt. …wird der Entlassungszeitpunkt gewählt. …werden Patienten aufgenommen, die nicht unbedingt ins Krankenhaus gehören. Aus wirtschaftlichen Motiven… Tab. 1: Anteil an Krebspatienten, die kurz vor dem Tod belastende Behandlungen erfahren haben (nach [8]). In der letzten Lebenswoche Im letzten Lebensmonat Chemotherapie 7,7% 38,3% Bestrahlung 2,6% 6,4% Wiederbelebung 8,5% 10,5% Operation 15,2% 31,0% Dialyse 12,0% 16,9% Bluttransfusion 21,2% 39,5% Computertomografie 33,8% 60,9% Tod auf der Intensivstation: 30,3% Palliativversorgung > 20 Tage: 1,9% Schmerzmedizin 2019; 35 (3) 23

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