Schmerzmedizin 4 / 2018

Schmerzmedizin 4 / 2018

enten nicht in ärztlicher Betretung [4, 5]. Mehr als 40% der Patienten erhielten nie eine Diagnose [6]. Beispielsweise führt die Angst vor der nächsten vor- hersagbaren Attacke mit einem erneu- ten kompletten Funktionsausfall zu Pla- nungsunsicherheit. Viele Patienten ver- zichten deshalb auf eine angemessene Freizeitplanung. Wann und welche Akutmedikation? Für die Akuttherapie der Migräne ste- hen Triptane und Analgetika zur Verfü- gung. Die überwiegende Anzahl aller Migränepatienten setzt allerdings frei- verkäufliche Schmerzmittel ein, was die Gefahr des Über- oder Fehlgebrauchs mit sich bringt. Bereits eine Einnahme von Triptanen an mindestens zehn Ta- gen oder Analgetika beziehungsweise Kombinationspräparaten an mindestens 15 Tagen pro Monat, wird als Schmerz- mittelübergebrauch bezeichnet. Dieser kann wiederum Kopfschmerzen auslö- sen [7]. Vorbeugen ist besser Nach den Empfehlungen in der Leitlinie zur Therapie der Migräne ist eine Pro- phylaxe mit Arzneimitteln bei besonde- rem Leidensdruck und eingeschränkter Lebensqualität indiziert [8], so unter an- derem bei Attacken, die regelmäßig mehr als 72 Stunden andauern, wenn drei und mehr Attacken pro Monat die Lebensqualität beeinträchtigen oder wenn Migränepatienten komplizierten Attacken ausgesetzt sind, etwa mit an- haltenden Auren. Bedarf an wirksamen Prophylaktika Als bisherige Migräneprophylaktika der ersten Wahl werden in der Leitlinie die Betablocker Metoprolol und Propanolol, die Antikonvulsiva Valproinsäure und Topiramat sowie der Kalziumantagonist Flunarizin empfohlen. Für die Prophy- laxe bei chronischer Migräne haben Val- proat, Topiramat und Botulinumtoxin eine Evidenz beziehungsweise Zulas- sung. Allerdings ist bei den oralen Prä- paraten meist eine tägliche Einnahme notwendig und der Erfolg wird erst be- merkbar, wenn seit der tolerierten Höchstdosis etwa zwei Monate vergan- gen sind [9]. Hinzu kommt, dass diese Präparate ursprünglich für ganz andere Indikationen entwickelt wurden und nicht spezifisch auf die Pathophysiologie der Migräne ausgerichtet sind. Wegen erheblicher Nebenwirkungen und Un- verträglichkeiten brechen fünf von sechs Patienten die Behandlung mit den bishe- rigen Prophylaktika schon im ersten Jahr wieder ab [10]. Licht am Horizont? Eine innovative Form der Prophylaxe könnten zukünftig die monoklonalen Antikörper gegen das Calcitonin-gene- related-peptide (CGRP)beziehungswei- se als spezifischer Rezeptorantagonist gegen die CGRP-Rezeptor-Bindungs- stelle sein. Initiale Studien zur Patho- physiologie von Migräne hatten eine massive Zunahme des CGRP-Wertes im Blut von Patienten gezeigt, die einen Mi- gräneanfall erlitten [11]. Die bisher vier monoklonalen Antikörper dieser Subs- tanzklasse wurden gezielt für diese In- dikation unter Berücksichtigung der zu- grundeliegenden Migränepathophysio- logie entwickelt. Die Ergebnisse der ersten klinischen Studien zu Antikör- pern gegen CGRP oder dessen Rezeptor zeigen eine gute Wirksamkeit der Wirk- stoffe [12, 13, 14, 15], auch bei Patienten, bei denen bisherige Prophylaktika ver- sagt hatten. Die Verträglichkeit lag auf Placeboniveau [12, 13, 14, 15]. Erste Zu- lassungsanträge sind bei der US-ameri- kanischen Registrierungsbehörde FDA und der Europäischen Arzneimittel Agentur (EMA) eingereicht. Der Anti- körper Erenumab ist in den USA von der FDA am 17. Mai 2018 zugelassen worden. Die EMA hat Anfang Juni eine positive Zulassungsempfehlung für Ere- numab zur Prophylaxe der episodischen und chronischen Migräne in Europa ausgesprochen. Somit lässt der spezifi- sche Ansatz auf eine effektive und ver- trägliche neue Prophylaxeoption hoffen, die sehr wahrscheinlich imHerbst 2018 auch in Deutschland zur Verfügung ste- hen wird. Multimodale Ansätze Die Betreuung von Migränepatienten ist vor allem wegen der zeitlichen Ressour- cen im ärztlichen Alltag herausfordernd. Die Diagnose stützt sich auf die Anam- nese, die neurologische Untersuchung, das Gespräch und die Interaktion mit den Patienten. Elementar wichtiger Bau- stein für die Kommunikation ist das Kopfschmerztagebuch, dies sollte durch den Betroffenen idealerweise bereits drei Monate vor der Konsultation beim Arzt geführt werden. Für diesen Zweck sind aktuell verschiedene Apps auf dem Markt, flächendeckend am weitesten ge- nutzt wird die App, die von Professor Hartmut Göbel an der Schmerzklinik in Kiel entwickelt wurde [16]. Der Deutsche Ärztetag hat mit seinem Beschluss zur internetgestützten Bera- tung von Patienten einenWeg aufgezeigt der in den kommenden Jahren die Form der Beratung wahrscheinlich erweitern wird. Viele Migränepatienten nutzen die Onlinesuche nach Informationen über ihre Erkrankung, hier ist es sinnvoll auf kompetente Quellen zu verweisen. In- formationen aus dem Internet sind rund um die Uhr abrufbar, häufig fällt es Pa- tienten jedoch schwer, die Informatio- nen sinnvoll und korrekt zu gewichten. Auch Ärzte können profitieren, wenn die Patienten schon mit Vorinformationen in die Praxis kommen. Migränetherapie ist selbstverständ- lich mehr als das Verordnen von Medi- kamenten: Im Rahmen der ärztlichen Konsultation muss der Arzt erfassen, wie die Bedürfnisse des Patienten sind, um trotz einer genetisch bedingten Dis- position ein Konzept zu entwickeln, mit dem ein selbstbestimmtes Leben mög- lich ist und der Patient planerisch in die Zukunft sehen kann. Die Kommunika- tionsstrukturen zwischen Arzt und Pa- tient und die Informationsquellen der Patienten haben sich allerdings in den letzten Jahren stark verändert. Die Nut- zung elektronischer Medien birgt enor- me Chancen aber auch Risiken. Die Rol- le des Arztes vom „Halbgott in Weiß“ hat sich zum Berater, Vermittler und Ko- ordinator gewandelt hat, zu einem Zu- hörer, der die Meinungen und Vorstel- lungen des Patienten respektiert und be- rücksichtigt. Trotzdem benötigt der Pa- tient auchWissenüber seineErkrankung. Es ist gerade für eine Erkrankung wie die Migräne hilfreich für Patienten, Kenntnisse über die Pathophysiologie zu haben. Patienten benötigen Anleitung, For tbildung Therapie der Migräne 22 Schmerzmedizin 2018; 34 (4)

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