Schmerzmedizin 3 / 2019

in den letzten Lebensmonaten [17], zu selteneren unerwünsch­ ten Notarzteinsätzen sowie zu weniger und kürzeren Kran­ kenhausaufenthalten [18]. Eine echte Palliativversorgung über drei Wochen fand in der beschriebenen Studie zu den Be­ handlungsauswertungen an der LMU München bei weniger als 2% der sterbenden Krebsbetroffenen statt – leitlinien­ gerecht hätten es nahezu 100% sein müssen. Palliative Chemotherapie Selten wird das Wort „palliativ“ so unangemessen verwendet wie beim Thema Chemotherapie. Leider gibt es wenig bis mi­ nimale Evidenz, dass „palliative Chemotherapie“ Leiden lin­ dert, wohingegen es sogar deutliche Hinweise gibt, dass viele Chemotherapien im letzten Lebenshalbjahr sowohl das Leben eher verkürzen als auch die Lebensqualität mindern [19]. In ei­ ner aktuellen Metaanalyse fanden sich in den internationalen Datenbanken nur 13 Studien, in denen Schmerzlinderung be­ ziehungsweise Lebensqualitätsbesserung durch Chemothera­ pie als primärer Endpunkt festgesetzt waren [20]. Davon konn­ ten zwar zehn eine gewisse Verbesserung der jeweiligen lebens­ qualitätsbezogenen Studienendpunkte nachweisen, aber nur zwei der Studien waren aktueller als das Jahr 2010; vier Studi­ en waren noch vor dem Jahr 2000 durchgeführt worden. In drei Studien verbesserten sich Symptome oder Lebensqualität in keinem der beiden Arme signifikant. Letztlich wird der Begriff „palliative Chemotherapie“ schlicht für eine onkologische Be­ handlung gebraucht, die keine Heilung mehr erzielen, sondern bestenfalls lebensverlängernd wirken könnte – ohne einen Hin­ weis auf eine Beeinflussung der Lebensqualität, sei es zum Po­ sitiven oder Negativen. Eine Arbeit des Kings College in London untersuchte alle in den Jahren 2009–2013 neu zugelassenen Krebsmedikamen­ te auf ihre Effektivität [21]. Zu 90% erfolgte die tumorspezi­ fische Therapie nur mehr palliativ. Obwohl dem Großteil der Patienten in dieser Situation Lebensqualität vor Lebenszeit geht [22], war dies bei keiner Substanz ein primärer Endpunkt der Studie. Bei Zulassung belegten nur 10% der Substanzen eine Teilverbesserung der Lebensqualität, letztlich verlänger­ ten 38% der Substanzen das Leben im Schnitt um 2,7 Mona­ te, nur bei 16% wurde diese Spanne als klinisch relevant ein­ gestuft. Die Hälfte der Substanzen hat bis zur Drucklegung keinen patientenrelevanten Nutzen belegt. Gleichwohl werden sie auch heute noch verordnet und erstattet. Hier dürfen zu­ mindest Zweifel bestehen, ob dies bei der Patientenaufklärung stets beleuchtet und entsprechend auf Alternativen verwiesen wird. Strahlentherapie Unstrittig ist der Nutzen der Strahlentherapie auch in palliati­ ver Situation – etwa zur Behandlung symptomatischer Kno­ chenmetastasen. Sie wurde sogar als einziges tumorspezifisches Therapieverfahren in den 2019 aktualisierten WHO-Empfeh­ lungen zur Tumorschmerztherapie erwähnt [23]. Doch dort wird, wie auch international bereits seit 2011 [24], nur noch eine einzeitige Bestrahlung empfohlen. Eine Bestrahlungsserie zählt als Übertherapie [25]. Zugleich kostet eine Bestrahlungsserie die Patienten deutlich mehr Lebenszeit für Transporte und Ver­ weilzeiten in der Praxis. In Deutschland dagegen wird die Frak­ tionierung imDRG-System überproportional gut vergütet, so­ dass sich nur wenige Strahlentherapeuten finden, die nicht fraktionieren. Problemfall Intensivmedizin Während die Erfolge moderner Intensivmedizin insgesamt un­ strittig evident sind, ist ihr Nutzen bei multimorbiden Hoch­ altrigen oder bei schweren zerebralen Defiziten oft unklar bis fehlend. Dennoch werden auf deutschen Intensivstationen zu­ nehmend multimorbide, ältere Patienten mit deutlich begrenz­ ter Prognose aufgenommen [26]. Jeder zweite Deutsche stirbt in der Klinik, davon wiederum jeder zweite auf der Intensiv­ station. Dies betrifft vor allem ältere Menschen in ihren letzten Lebenswochen [27]. Der Altersschnitt der Intensivpatienten liegt mittlerweile im Rentenalter, jeder vierte leidet unter fort­ geschrittenem Krebs. Viele Ärzte und Pflegekräfte sind unzufrieden mit den Therapieentscheidungen am Lebensende. Zwar gehen der Mehrzahl der Sterbefälle (65–81%) auf der IntensivstationThe­ rapiebeschränkungen von lebenserhaltenden Maßnahmen vo­ raus [28], als umso belastender wird es allerdings empfunden, wenn diese verzögert werden [29]. Beim europäischen Inten­ sivkongress 2018 wurde der Anteil von Übertherapie in der In­ tensivmedizin auf 50% geschätzt. Übertherapie und Überdia­ gnostik sind damit tägliche Realität auf den meisten Intensiv­ stationen [30]. Tab. 2: Vergütungssätze von stationärer Intensivbeatmung nach DRG (nach [36]) DRG Leistungslegende Kosten A06A Beatmung > 1.799 Stunden IntK 253.812,76 € A07A Beatmung > 999 Stunden oder > 499 Stunden mit IntK 164.054,12 € A09A Beatmung > 499 Stunden oder > 249 Stunden mit IntK 119.678,19 € A11A Beatmung > 249 Stunden oder > 95 Stunden IntK 89.166,63 € A13A Beatmung > 95 Stunden mit hochkomplexem Eingriff oder mit komplexer operativer Prozedur und IntK 58.215,50 € F43A Beatmung > 24 Stunden bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems 25.495,42 € IntK = intensivmedizinische Komplexbehandlung Zer tif izier te For tbildung Übertherapie am Lebensende 24 Schmerzmedizin 2019; 35 (3)

RkJQdWJsaXNoZXIy MjQxNTg=