Schmerzmedizin 5 / 2019

— Körperausscheidung (Urin, Stuhlgang) normalisieren — Ernährung und Elektrolyt-/Flüssigkeitshaushalt normalisie- ren — Umgebung mit vertrauten Gegenständen gestalten — Große Uhren oder Kalender ebenso wie gleichbleibende Kon- taktpersonen können Orientierung geben Ist es zu einem Delir gekommen, haben sich folgende Ansätze an nicht medikamentösen Verfahren bewährt: — Für Sicherheit sorgen: Der Betroffene sollte nicht alleine um- herirren und in Gefahrenbereiche kommen können. Sinnvoll können auch Sitzwachen sein. Auf Fixierungen sollte verzich- tet werden, diese verstärken die Unruhe eher. — Tagesaktivitäten einplanen, etwa Spaziergänge (evtl. unter Aufsicht), Reden, Musik oder Fernsehen. Bei Sehbehinde- rung oder Schwerhörigkeit entsprechend Brille beziehungs- weise Hörgerät bereitstellen. — Die Umgebungsbedingungen sicher und konstant halten: Bettbereich hell und ruhig, wenig Personalwechsel, keine un- nötigen Verlegungen, Schlafgewohnheiten beachten. — Freunde und Familie zu Besuchen ermutigen. — Trotz Konzentrationsstörung die Patienten aufklären. Auch im Delir sind Menschen oft noch Erklärungen zugänglich; diese müssen aber möglichst einfach formuliert sein und ge- gebenenfalls wiederholt werden. Medikamentös stehen Benzodiazepine wie Lorazepam oder se- dierende Neuroleptika wie Melperon oder Pipamperon imVor- dergrund. In der Palliativmedizin bestehen selten ausgeprägt hyperaktive Delirien mit psychotischen Symptomen, die hoch- potente Neuroleptika erforderlich machen. Zu einem guten „Delirmanagement“ gehören generell auch eine gute Information der Angehörigen sowie die wertschät- zende Kommunikation unter Berücksichtigung emotionaler Aspekte. Depression von Trauer abgrenzen Auch die Depression ist ein häufiges Symptom in der Palliativ- medizin und findet sich nicht nur bei unheilbar Kranken, son- dern auch bei deren Angehörigen. Gerade in der Palliative Care kann die Diagnose aber erschwert werden. Nicht immer lässt sich etwa klar abgrenzen, ob „nur“ Trauer über eine verlorene Lebensperspektive vorliegt oder bereits eine reaktive Depres- sion. Vereinfacht lässt sich sagen, dass sich zwar auch Trauer in Gefühllosigkeit, einem eingeengtem Bewusstsein, Desinteres- se oder sozialem Rückzug äußern kann, dass Trauernde zwi- schenzeitlich aber auch ihre normale „gesunde“ Persönlichkeit zeigen. Trauer ist ein aktiv emotionaler Prozess, der dazu dient, einen Verlust zu verarbeiten. Eine Depression hingegen ist eher durch Passivität und emotionale Leere geprägt. Zu Depressionen kommt es meist als Reaktion auf eine schwere Erkrankung beziehungsweise auf die neuartige schwie- rige Situation, auf den Verlust der Autonomie, bestimmter Kör- perfunktionen oder auch des eigenen Körperbildes ( Tab. 3 ). Depressionen äußern sich durch eine niedergedrückte (depres- sive) Stimmungslage, durch Schuldgefühle, Hoffnungslosigkeit und Suizidgedanken. Betroffene neigen zu Bestrafungsüber- zeugung und Entscheidungsambivalenz, verlieren ihre ge- wohnten Interessen und empfinden keinen Selbstwert. Dazu können körperliche Symptome kommen, etwa Schlafstörun- gen, Appetitlosigkeit, Energieverlust, Libidoverlust sowie star- ke Erschöpfbarkeit. Auch Schmerzen können im Rahmen einer Depression auftreten. Die Standarderfassungsinstrumente für eine Depression hel- fen uns im Alltag nur selten weiter, da diese für den Patienten häufig zu belastend sind. ImAlltag müssen wir aber klar erken- nen können, wann Antidepressiva eingesetzt werden sollten. Bei der Therapie kommen medikamentöse und nicht medi- kamentöse Maßnahmen zum Einsatz. Medikamentös stehen prinzipiell sowohl die klassischen trizyklischen Antidepressiva (TZA) als auch die sogenannten Wiederaufnahmehemmer zur Verfügung. TZA weisen jedoch teils ausgeprägte anticholiner- ge Nebenwirkungen auf, darunter Obstipation, Mundtrocken- heit und Blasenentleerungsstörungen. Sie verstärken also Sym- ptome, die Palliativpatienten sowieso bereits zu schaffen ma- chen, weswegen für gewöhnlich die neueren Antidepressiva aus den Gruppen der selektiven Serotonin- und/oder Noradrena- lin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI bzw. SSNRI) beziehungs- weise noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva (NaSSA) bevorzugt werden. Diese Substanzen hemmen die Wiederaufnahme der Neurotransmitter Serotonin beziehungs- weise Noradrenalin, die bei der Depression eine wichtige Rolle einnehmen, und erhöhen so die Konzentration dieser Boten- stoffe im synaptischen Spalt. SSNRI sind insbesondere dann von Vorteil, wenn zusätzlich zur Depression neuropathische Schmerzen auftreten, da SSNRI auch gegen diese helfen. Leider tritt die Wirkung all dieser An- tidepressiva meist erst nach einigenWochen ein – gerade bei de- pressiven Symptomen am Lebensende kann das zu spät sein. Tab. 1: Delirien in der Palliativversorgung Zu Delirien kommt es in der Palliativversorgung typischerweise bei... — — Erkrankungen des ZNS (z. B. Hirnmetastasen, Hirntumore) — — Infekten — — Stoffwechselentgleisungen (z. B. Hyperkalzämie, Hyponatriämie, Nieren- oder Leberfunktionsstörung) — — Medikamentenentzug (z. B. Opioide, Benzodiazepine) — — Umgebungswechsel (z. B. Intensiv- oder Überwachungsstation) Tab. 2: Anzeichen für ein Delir nach der Confusion-Assessment-Methode — — akute Veränderung im mentalen Status des Patienten und/oder — — fluktuierender Verlauf und — — Aufmerksamkeitsstörung und — — formale Denkstörung und — — veränderte Bewusstseinslage Schmerzmedizin 2019; 35 (5) 21

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