Schmerzmedizin 5 / 2018

Leserbrief zu Hilscher HJ. Schmerzmedizin 2018; 34 (4): 24–27 „Mögliche Vorteile von Methadon viel zu positiv dargestellt“ Constanze Rémi, Claudia Bausewein, Lukas Radbruch D er Autor stellt die Vorteile von Metha- don gegenüber an- deren Opioiden her- aus und empfiehlt den häufigeren Ein- satz in der Behand- lung von Palliativ- patienten. Neben den analgetischen Eigenschaften be- tont er auch antide- pressive und mögliche antineoplastische Eigenschaften des Methadons. Wenn die Wirkung auf das Tumorwachstum noch unklar sei, sei dies doch ein möglicher Vorteil, den man zusätzlich nutzen soll- te, so der Autor. Aus unserer Sicht werden mögliche Vorteile von Methadon allerdings viel zu positiv dargestellt und der Einsatz viel zu unkritisch gesehen. Pharmakologischen Effekte Methadon ist ein synthetisches, starkes Opioid mit verschiedenen pharmakolo- gischen Eigenschaften; neben dem Ago- nismus am μ-Opioidrezeptor ist die Sub- stanz vermutlich ein δ-Opioidrezeptor- Agonist [1], ein NMDA-Rezeptorkanal- Blocker [2, 3, 4] sowie einpräsynaptischer Serotonin-Wiederaufnahmehemmer [5]. Zudem besitzt Methadon immunmodu- latorische und antiinflammatorische Wirkungen [6]. Methadon ist ein Raze- mat bestehend aus den beiden Enantio- meren L- und D-Methadon; L-Metha- don ist nahezu vollständig für die anal­ getische Wirkung über den µ-Opioid- rezeptor, aber auch für viele Nebenwir- kungen verantwortlich, wohingegen D- Methadon ein Antitussivum ist und kar- diale Effekte ausübt. Die unterschiedlichen pharmakologi- schen Effekte erklären, warum Metha- don in der Palliativmedizin oftmals als „besonderes“ Analgetikum geschätzt wird. Allerdings wird in Deutschland fast ausschließlich L-Methadon in der Schmerz- und Palliativbehandlung ein- gesetzt, während Methadon fast nur in der Substitutionsbehandlung einer Opi- oidabhängigkeit verwendet wird. FDA-Warnung Wie in demArtikel dargestellt, liegt einer der Vorteile darin, dass Methadon auch in besonderen Situationen zum Einsatz kommen kann, die die Anwendung an- derer Opioide wie Morphin begrenzen, zum Beispiel bei Niereninsuffizienz. Al- lerdings ist (L-)Methadon auch eine Sub- stanz, deren Anwendung mit besonderer Vorsicht erfolgen sollte. Nicht ohne Grund hat die US-amerikanische Zulas- sungs- und Überwachungsbehörde FDA nach einer Prüfung von Todesfällen und lebensbedrohlichen Arzneimittelneben- wirkungen (z. B. Atemdepression, Herz- rhythmusstörungen) in Zusammenhang mit unbeabsichtigter Überdosierung, Arzneimittelwechselwirkungen und ei- ner Verlängerung der QT-Zeit bereits 2006 Sicherheitswarnungen zu Metha- don herausgegeben. Kumulation Da Methadon grundsätzlich eine lange Halbwertszeit und ein großes Vertei- lungsvolumen hat, ist insbesondere bei älteren Patienten mit einer Kumulation unterschiedlichen Ausmaßes zu rech- nen. Benommenheit und Atemdepressi- on können sich nach einigen Tagen/Wo- chen bei gleichbleibender Dosierung entwickeln [7]. Diese pharmakokineti- schen Besonderheiten können zumin- dest teilweise erklären, warum es keine festen Äquivalenzdosierungen für Me- thadon im Vergleich zu anderen Opio- iden gibt. Das Äquipotenzverhältnis scheint mit der Höhe der benötigten Menge an Morphinäquivalent zu steigen, das heißt, es wird proportional weniger Methadon benötigt, wenn die Morphin- dosis aus der Vorbehandlung höher ist [8, 9, 10, 11]. Entsprechend existieren verschiedene Verfahren zur Umstellung einer Therapie auf Methadon [12, 13, 14]. Grundsätzlich ist es ratsam, bei der Do- sisberechnung eher zurückhaltend zu sein und den Patienten engmaschig zu überwachen. Steuerbarkeit Gerade die lange Wirkdauer von Metha- don bietet nicht nur Vorteile, da sie die Substanz schwer steuerbar macht. Die Halbwertszeit ist sehr variabel und liegt durchschnittlich bei 20–35 Stunden (Be- reich: 5–130 Stunden) [16]. Entspre- chend ist auch die Anwendung bei Durchbruchschmerzen nicht für jeden Patienten geeignet und bedarf sicherlich einer individuellen Betrachtung: Die durchschnittliche Zeit bis zu einer be- deutenden Schmerzreduktion beträgt nach der oralen oder sublingualen Gabe 30 beziehungsweise 10 min [17, 18]. Auf- grund von langer Halbwertszeit und Wirkdauer ist die Substanz vor allem für Patienten mit nur kurz andauernden Durchbruchschmerzattacken nicht ge- eignet. Auch wenn von manchen Seiten postuliert wird, dass Methadon auf- grund der nicht opioidergenWirkungen von besonderemNutzen bei neuropathi- schen Schmerzen sei [19, 20], ist auf- grund der begrenzten und qualitativ un- zureichenden Datenlage keine verlässli- che Schlussfolgerung möglich [21]. SCHMERZMEDIZIN AngewandteSchmerztherapieundPallativmedizin Interdsziplinär • Paientenorientert • Praxisnah ul | Jg 34 |Nr 4 Dushe kaeme ür Gnhelhe chmzheaee V d td DetceGseshf fr Shmemedine V d h d d unevrbnd e Paaimeiier nWsfenLpeeV b llt d d Chronischer Schmerz ZwshenAzeptnz ndne erHoffnung Palliativmedizn Methadonvs Opate Verordnungvon Cannabinoden CME Schmerzen nachSchlaganfal Schmerzmedizin 2018; 34 (5) 21 For tbildung Leserbriefe

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