Schmerzmedizin 3 / 2019

Klinische und außerklinische Beatmung Heimbeatmungen werden immer häufiger. Wurden 2003 gera- de einmal 500 Menschen in Deutschland zu Hause beatmet, waren es 2018 bereits circa 40.000 Patienten [31]. Dieser Zunah- me um den Faktor 80 ging die Sicherstellung einer Vergütung von teils 27.000 € pro Monat für die häusliche 24-Stunden-In- tensivpflege voraus [32]. Dabei werden kaum noch Versuche zum Entwöhnen der Beatmung („weaning“) unternommen, ob- gleich die Beatmung nach Aussagen der Deutschen interdiszi- plinären Gesellschaft für außerklinische Beatmung (DIGAB) bei rund 70% der Patienten wieder beendet werden könnte und ein unangemessenes Fortführen der Beatmung dem Patienten schadet [33]. Zu diskutieren wäre auch, ob Indikationsauswei- tung und Fortführung von Beatmung noch leitliniengerecht sind [34]. Auch die Beatmungszahlen in den Kliniken steigen stetig. In den Jahren 2006 bis 2016 nahmen die Fälle der Langzeitbe- atmungen um 347% zu. Die Patienten waren zumeist multi- morbide, es bestand neben dem Lungenversagen eine Vielzahl von internistischen und neurologischen Komorbiditäten. Fast jeder vierte Patient hatte ein Nierenversagen bis hin zur Dia- lysepflicht [35]. Dabei gibt es die Besonderheit in der Gebüh- renordnung, dass Beatmungen bis 24 Stunden nicht gesondert vergütet werden. Wird jedoch nur eine Minute länger beat- met, können bei bestimmten Diagnosen bis zu 25.495 € be- rechnet werden ( Tab. 2 ) [36]. Über diese 24. Stunde hinaus – unter Ärzten auch „Beatmungshürde“ genannt – gibt es me- dizinisch ungeklärte Häufungen [37]. Viele Patienten werden abrechnungsoptimiert länger beatmet als medizinisch sicher indiziert. Nur gut 40% der Menschen überlebt längerfristig einen Krankheitszustand, der eine Beatmung von über zwei Wochen erforderlich macht [38]. Von den wenigen Überlebenden schaffen es bei den Älteren gerade einmal 12% zurück in ihr altes Leben, der übergroße Rest bleibt mehr oder weniger schwer geistig und körperlich behindert [39]. Neben der Lun- ge werden auch andere innere Organe verletzt [40]. So entwi- ckelt sich nicht selten eine sklerosierende Cholangitis, der letztlich bei hoher Sterblichkeit nur noch durch eine Leber- transplantation begegnet werden kann [41]. Nach nur zehn Tagen Beatmung erleiden 70–100% eine „critical illness“-Neu- ropathie, die beispielsweise zu extremer Schwäche mit respi- ratorischer Globalinsuffizienz und Dysphagie führen kann [42]. Noch ein Jahr nach der Beatmung leidet ein großer Teil der wenigen Überlebenden an kognitiven Störungen, ver- gleichbar mit einer mittelschweren Demenz, sowie Angst und Depression [43]. Dabei fürchten gerade ältere Menschen schwere geistige Störungen mehr als den Tod. 91% von ihnen würden einen Eingriff mit einem Risiko geistiger Behinderung ablehnen [44]. Die Aufgabe der Intensivmedizin Einigkeit besteht unter den Intensivmedizinern, dass manche Zustände sehr leidvoll sind: „Zustände schlimmer als der Tod“ titelte kürzlich ein Artikel in einer Intensivzeitschrift [45]. Dies beurteilt auch der Europäische Gerichtshof für Menschenrech- te nach Beratung durch Fachexperten genauso. Ein Säugling mit schwerem Hirnschaden etwa durfte entgegen des Antrags seiner Eltern sterben, weil der Leidenszustand durch fortgesetz- te intensivmedizinische Maßnahmen (v. a. Beatmung und Ab- saugen) als unverhältnismäßig eingestuft wurde, bei fehlender Aussicht auf Besserung des sehr schwerwiegenden Hirnscha- dens [46]. Intensivmediziner sagen selber, dass es nicht das Ziel der In- tensivmedizin ist, schwerstbehinderte Patienten wie Wach- komapatienten zu „produzieren“ [47]. Generell dient die Inten- sivmedizin eigentlich dazu, einen kritischen Zustand nur zu überbrücken. Intensivmedizinische Lebensverlängerung – das steht in den Grundsätzen der Deutschen Gesellschaft für An- ästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) – ist bei irreversib- lem Koma nicht angezeigt [35]. Pflegepersonal und Ärzte empfinden eine enorme Gewis- sensnot und zweifeln an der Sinnhaftigkeit des eigenen Tuns. So gaben 91% der Befragten in einer Untersuchung an, Über- therapie erlebt zu haben. Dies ging mit einem fast um den Fak- tor vier erhöhten Risiko für Burn-out und einer siebenfach er- höhten Kündigungsbereitschaft einher [48, 49, 50]. In einer ak- tuellen deutschen Befragung nahmen ärztliches und nicht ärzt- liches Personal von Kliniken der Maximalversorgung Übertherapie „manchmal bis eher oft“ wahr. Signifikant häu- figer empfand dies das Pflegepersonal. Als ziemlich belastend wurde die fortgesetzte kurative Behandlung ohne Aussicht auf Heilung empfunden [51]. Nicht zu vergessen sind dabei die An- gehörigen. Ein erschreckend hoher Anteil von ihnen leidet an psychischen Symptomen [52]. Ausblick Eine Patientenverfügung soll und könnte vor Übertherapie schützen. Allerdings reicht sie allein nicht aus, es bedarf auch immer eines willens- und durchsetzungsstarken Vorsorgebe- vollmächtigten, der den Patientenwillen auch gegen die im kli- nischen Alltag oftmals noch üblichen unsachgemäßen Wider- stände durchsetzt. Wichtig erscheint auch, sich frühzeitig eine unabhängige Zweitmeinung einzuholen. Gerade die Zweitmeinungsbera- tung ist in Deutschland politisch gewollt und wird auch von der verfassten Ärzteschaft begrüßt. Ende 2018 wurde eine Auswertung der Zweitmeinungsberatung bei Wirbelsäulen- operationen publiziert: Bei 80% der Patienten mit Einweisung und Operationsindikation, die sich eine Zweitmeinung ein­ geholt hatten, besserte sich der Zustand letztlich ohne Opera- tion [53]. Intensivmediziner weltweit wenden sich eindeutig gegen Übertherapie: Die schweizerische Gesellschaft für Intensivme- dizin rät davon ab, fortgeschrittene lebenserhaltende Maßnah- men bei Patienten fortzuführen, für die ein signifikantes Risi- ko besteht, zu sterben oder schwerwiegende Folgen zu erleiden, ohne dass zuvor mit dem Patienten – oder den sie vertretenden Angehörigen – die Behandlungsziele besprochen wurden [54]. Diese an sich selbstverständlichen Gespräche erfolgen aller- dings nur bei 8% der Patienten [55]. Es gibt erste vielverspre- chende Initiativen zur Eindämmung von Übertherapie, in Großbritannien etwa die „do not do“-Liste, in den USA die „choosing wisely“-Kampagne oder in Deutschland die Initia- Schmerzmedizin 2019; 35 (3) 25

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