Schmerzmedizin 6 / 2018

von der Kategorie „latente Insomnie“ in die Kategorie „keine klinisch signifikan- te Insomnie“. Wie die Aktigrafie-Daten nahelegen, hatte die Lichttherapie dazu geführt, dass die Schlafphasen imMittel um etwa 30 bis 45 Minuten früher ein- setzten und endeten. Die DLMO-Daten scheinen eine entsprechende Verschie- bung des zirkadianen Rhythmus ch nach vorne (hin zu früheren Uhrzei- ten) zu bestätigen. Allerdings lagen voll- ständige DLMO-Datensätze nur für 16 Teilnehmer vor. Was sich nicht verändert hatte, war die Gesamtschlafzeit und – im Gegen- satz zum subjektiven Empfinden der Pa- tienten – die vom Aktigrafen ermittelte objektive Schlafeffizienz. Die Besserung des Symptoms Rückenschmerzen, so die Spekulation der Forscher, liege also möglicherweise nicht an der verbesser- ten Schlafqualität, sondern vielmehr an der Umstellung des zirkadianen Rhyth- mus. Die Studie wurde lediglich an einem Zentrum durchgeführt, beinhaltete eine eher kleine Stichprobe und verfügte über keine Placebogruppe. Weitere, größere Studien, die vor allem auch eine Kont- rollgruppe beinhalten, müssen nun zei- gen, ob an dem vermuteten Wirkmecha- nismus etwas dran ist oder ob es sich nur um einen Placeboeffekt handelt. Immer- hin hatten die Wissenschaftler im Vor- feld die Erwartungshaltung der Teilneh- mer abgefragt. Nach Beendigung der Studie sah man außer in zwei Fällen kei- nerlei Korrelation zu den Ergebnissen. Von den Patienten jedenfalls wurde die Lichttherapie als praktikable, kosten- günstige und nebenwirkungsfreie Maß- nahme gut angenommen. Nach Beginn der Sitzungen hatte lediglich ein Teilneh- mer die Studie abgebrochen, weil er in Urlaub fahren wollte. Fazit: Die einarmige Pilotstudie mit US- Veteranen ergab Hinweise für die sub- jektive Wirksamkeit einer zweiwöchigen Lichttherapie zur Behandlung von Rü- ckenschmerzen. Die morgendliche Lichtdusche könnte sich über eine Ver- änderung des zirkadianen Rhythmus positiv auf das Schmerzempfinden aus- wirken. Dr. Elke Oberhofer Burgess HJ et al. An Open Trial of Morning Bright Light Treatment Among US Military Veterans with Chronic Low Back Pain: A Pilot Study. Pain Med 2018; online 10. September; doi: 10.1093/pm/pny174 Subkutanes Ketamin: teuer, aber wenig effektiv Die Applikation von subkutanem Ketamin lohnt sich bei opioidrefraktären Tumorschmerzen weder medizinisch noch finanziell. Das schließen Forscher aus einer randomisiert-kontrollierten Studie. K etamin wird in manchen Ländern zwar gerne zur Analgesie bei schlecht kontrollierbaren Tumorschmerzen ein- gesetzt, die Evidenz für einen Nutzen ist jedoch eher gering. Eine 2016 publizier- te Analyse von vier randomisiert-kont- rollierten Studien zur Ketamintherapie von Schmerzen unterschiedlicher Ursa- che habe weder einen Nutzen bei der Schmerzreduktion ergeben, noch habe mit Ketamin der Opioidbedarf gesenkt werden können, berichten Ärzte um Dr. Nikki McCaffrey von der Universität in Burwood, Australien. Dennoch wollten viele Ärzte auf die Ketamintherapie nicht verzichten. Das Team um McCaffrey hat sich da- her die Resultate einer der vier Studien auch unter dem Gesichtspunkt der Kos- ten angeschaut. Teilnehmer waren 185 Personen, die trotz einer Behandlung mit Opioiden und Koanalgetika unter unkontrollierbaren, chronischen Tu- morschmerzen litten. 93 von ihnen er- hielten zusätzlich zur bisherigen Be- handlung über fünf Tage hinweg subku- tane Infusionen von Ketamin (100, 300 oder 500 mg), 92 bekamen eine Koch- salzlösung infundiert. Als primären Endpunkt wählten die Studienärzte eine Verbesserung von mindestens zwei Punkten beim Brief Pain Inventory (BPI). Zudem durften die Patienten am letzten Tag der Studie nicht mehr als vier Analgetikabehandlungen gegen Durch- bruchschmerzen benötigen. Diese Kriterien erfüllten 31% der Pa- tienten mit Ketamin und 27%mit Koch- salz, die Differenz war nicht signifikant. Signifikant häufiger fanden die Studien- ärzte hingegen eine Zunahme von rele- vanten Nebenwirkungen. So traten un- ter Ketamin doppelt so oft neue Neben- wirkungen auf wie unter der Placebo­ lösung. Bei zwei Patienten beobachteten die Ärzte eine Bradyarrhythmie und ei- nen Herzstillstand, in beiden Fällen wurde ein Zusammenhang mit der Ke- taminbehandlung als möglich erachtet. Die höhere Nebenwirkungsrate ließ zu- dem die Lebensqualität sinken. Diese wurde über die Functional Assessment of Chronic Illness Therapy–Palliative Care(FACIT-Pal)-Skala erfasst. Mit 107 versus 114 Punkten war der Wert zum Studienende deutlich schlechter als in der Placebogruppe, mit Ketamin hatte der Wert um 3,1 Punkte abgenommen, mit Placebo hatte er sich um 4,5 Punkte verbessert. Die reinen Medikations- und Appli- kationskosten für die Ketaminbehand- lung bezifferten die Forscher auf 484 australische Dollar (rund 300 €). Rech- neten sie noch die höheren Kosten auf- grund von Nebenwirkungen und Thera- piekomplikationen mit ein, kamen sie auf zusätzliche Gesamtkosten von 706 Dollar (430 €): Mit Ketamin kosteten die fünf Tage 6.608, ohne Ketamin 5.902 Dollar. Fazit: Eine Ketaminbehandlung bei chronischen, opioidresistenten Tumor- schmerzen führt zu keiner Verbesserung der Lebensqualität, sondern lediglich zu einer Steigerung der Kosten. Das konn- ten Forscher in einer randomisiert-kon- trollierten Studie zeigen. Unterm Strich ergibt sich somit ein Schaden durch ver- mehrte Nebenwirkungen bei erhöhten Behandlungskosten. Thomas Müller McCaffrey N et al. Economic evaluation of the randomised, double-blind, placebo-controlled study of subcutaneous ketamine in the management of chronic cancer pain. Palliat Med 2018, online 1. Oktober; doi:10.1177/0269216318801754 Schmerzmedizin 2018; 34 (6) 23

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