Schmerzmedizin 3 / 2018

Die aktuelle IHS-Klassifikation der Kopf- und Gesichts- schmerzen hat die Diagnose der chronischen Migräne (ICD-10 43.3) folgendermaßen definiert: — In der Vorgeschichte findet sich eine episodische Migräne. — Während der letzten drei Monate bestehen an 15 und mehr Tagen im Monat Kopfschmerzen, wobei diese an mehr als acht Tagen migränetypisch sein müssen. Sekundäre Kopfschmerzen wie Kopfschmerzen bei Medika- mentenüber- und/oder Fehlgebrauch können neben der chro- nischen Migräne bestehen. Für die chronische Migräne wird eine Häufigkeit von 0,2–1,5% in der Bevölkerung angenom- men, im Gegensatz zur episodischen Migräne besteht bei vier von fünf Betroffenen eine begleitende psychiatrische Komor- bidität. Depressionen, Angsterkrankungen oder Insomnie soll- ten bei den Patienten abgefragt werden. Als weitere Risikofak- toren sind Übergewicht, Schädel-Hirn-Traumen und trauma- tische Erlebnisse in der Vorgeschichte zu nennen. Bei zwei Drit- tel der Patienten sind auch die Kriterien für einen Medikamentenübergebrauch erfüllt [2]. Eine episodische Mi- gräne kann in eine chronische Form übergehen und sich auch wieder zu einer episodischen entwickeln. Die pathophysiologischen Überlegungen sind bis heute un- einheitlich. Am ehesten sind multidimensionale Bedingungen für die Symptomatik verantwortlich. Die familiäre Häufung kann auf eine genetische Disposition hinweisen. Das gemein- same Auftreten mit sonstigen chronischen Schmerzen lässt eine Beeinträchtigung des deszendierenden schmerzhemmenden Systems vermuten. Eine derartige Fehlfunktion kann auf eine gestörte kortikale Inhibition beziehungsweise eine gesteigerte kortikale Erregbarkeit hinweisen oder Ausdruck der Sensiti- vierung nozizeptiver, trigeminaler Afferenzen sein [1, 3]. Abgrenzung zum Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch In der Diagnostik ist die Migräne vom Kopfschmerz bei Über- gebrauch von Schmerz- und Migränemitteln (ICD G44.41) abzugrenzen. Ein Kopfschmerz bei Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln ist gegeben, sobald an mehr als 15 Tagen pro Monat seit drei Monaten trotz der Einnah- me von Schmerz- und Migränemitteln Kopfschmerzen beste- hen beziehungsweise sich entscheidend verschlechtert haben. Kopfschmerzen bestehen vielfach bereits beimmorgendlichen Erwachen. Medikamente werden teilweise auch prophylak- tisch eingenommen und viele Patienten gehen nicht ohne Medikamente aus dem Haus oder deponieren diese an allen möglichen, sicher erreichbaren Plätzen. Dabei kann diese Kopfschmerzform bei Übergebrauch jeglicher Kopfschmerz- mittel einschließlich der Benzodiazepine, Opioide und Bar- biturate gegeben sein. Aus psychologischen Erwägungen he- raus sollte der Terminus „Medikamentenentzug“ zu Gunsten von „Medikamentenpause“ verwendet werden. Die meisten Patienten leiden primär unter einer Migräne, wobei unter der regelmäßigen Schmerzmitteleinnahme der primär typische Migränekopfschmerz in einen diffusen holokraniellen dumpf- drückenden Kopfschmerz ohne die typischen Begleitsymp­ tome übergehen kann. Therapie der Migräne Die Akuttherapie der Migräne besteht neben der Reizabschir- mung und körperlichen Schonung medikamentös in der Gabe von freiverkäuflichen Schmerzmitteln oder Triptanen. Opioide sind grundsätzlich unwirksam. Sind die Migräneattacken sehr ausgeprägt in ihrer Stärke, Länge und Frequenz und ist der Betroffene in seinemAlltag be- einträchtigt, ist die Einleitung einer medikamentösen Prophy- laxe indiziert. Die hierfür wirksamen Substanzen entspringen unterschiedlichsten Substanzgruppen, wie Betablockern, Kal- ziumantagonisten, Antidepressiva, Antikonvulsiva, Vitaminen und weiteren ( Tab. 2 ) [3]. Die hier zitierte Leitlinie befindet sich aktuell in Überarbeitung. Therapie der chronischen Migräne Die Therapie der chronischen Migräne besteht aus einer aus- führlichen Edukation, medikamentöser Akuttherapie und Pro- phylaxe sowie begleitender psychotherapeutischer, physiothe- rapeutischer und gegebenenfalls psychiatrischer Behandlung. Die Akuttherapie unterscheidet sich nicht von der der episodi- schen Migräne. Als medikamentöse Prophylaxe bei chronischer Migräne hat sich Topiramat als oral einzunehmende Substanz mit einer Zieldosis von 2 x 50 mg in retrospektiven Studien gegenüber den bekannten Migräne-Prophylaktika als überlegen erwiesen. Tab. 1: Typische Symptomkonstellationen von Migräne, Kopfschmerz vom Spannungstyp und Clusterkopfschmerz (episodisch) Migräne Spannungskopfschmerz Clusterkopfschmerz Geschlechtsverteilung Frauen > Männer Frauen = Männer Frauen < Männer Dauer 4–72 Stunden 30 Minuten bis 7 Tage 15–180 Minuten Symptomatik klopfend/stechend ziehend/drückend stechend Schmerzstärke stark mittelstark extrem stark Lokalisation einseitig holocephal einseitig Begleitsymptome Erbrechen, Lichtscheu, Übelkeit, Lärmscheu, Verstärkung durch körperliche Belastung Erbrechen, Lichtscheu, Übelkeit Lakrimation, konjunktivale Injektion, Rhinorrhoe, Lidschwellung, Ruhelosigkeit Schmerzmedizin 2018; 34 (3) 23

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