Schmerzmedizin 5 / 2019

Daher kann auch der Einsatz von Psychostimulanzien, die sich durch einen sofortigenWirkeintritt auszeichnen, erwogen wer- den ( Tab. 4 ). Neben der medikamentösenTherapie können Behandler ihre Patienten auch durch Empathie bei der Überwindung ihrer De- pression unterstützen. Oder indem sie der sozialen Isolation ihrer Patienten entgegenwirken sowie dabei helfen, negative Denkmuster aufzubrechen und positives Denken zu fördern. Epileptische Anfälle – Aktionismus vermeiden Bei fortgeschrittener Erkrankung treten häufig epileptische Anfälle auf und stellen eine große Belastung für den Betroffe- nen dar, beispielsweise wenn schmerzhafte tonische oder klo- nische Verkrampfungen während eines Anfalls bewusst wahr- genommen werden. Dazu kommt ein Gefühl der Ohnmacht, hervorgerufen durch das Wissen um ein Zeitintervall, an das keine Erinnerung besteht. In den meisten Fällen sistiert ein epileptischer Anfall von selbst. Auch wenn die Umstehenden häufig vomAnfallsgesche- hen schockiert sind und zu helfen versuchen möchten, ist über- mäßiger Aktionismus zu vermeiden. Wichtig ist, den Betroffe- nen so zu lagern, dass er nicht verletzt werden kann, sowie den Anfall genau zu beobachten. Ein Mundkeil hingegen bringt in der Regel wenig, da sich ein Zungenbiss tendenziell in der to- nischen Phase eines großen Anfalls (Grand mal-Anfall) ereig- net, also in den ersten Sekunden. Versucht man dann in der klonischen Phase, den Kiefer zu öffnen, um einen Mundkeil einzuführen, besteht unter anderem die Gefahr von Kieferver- renkungen und Zahnverlust. Akuttherapie für mehr Lebensqualität Bei der Therapie epileptischer Anfälle sind Notfall- von Dau- ertherapien zu unterscheiden. Bei Anfällen, die entweder di- rekt ineinander übergehen (Anfallsstatus) oder abgegrenzt hin- tereinander auftreten (Anfallsserie), ist eine Akutbehandlung erforderlich. Vor allem in der Palliativsituation kann die Be- handlung eines epileptischen Anfalls die Lebensqualität deut- lich bessern, da die Anfälle mit starken Schmerzen verbunden sein und zu Verletzungen mit entsprechenden Folgen führen können, oder auch für die Angehörigen nur schwer zu ertragen sind. DieTherapie kann daher im Sinne einer „Symptomlinde- rung“ gesehen werden. In der Notfallbehandlung des Anfallsstatus (Status epilepti- cus) beziehungsweise der Anfallsserie sind Lorazepam und Diazepam Mittel der ersten Wahl. Vorteilhaft bei Lorazepam ist seine längere Wirkdauer gegenüber Diazepam. Lorazepam lässt sich intravenös, subkutan oder sublingual verabreichen, Diazepam intravenös oder als Rektiole (eine Art „Minieinlauf“, der das Medikament in den Enddarm bringt). Eine weitere Op- tion ist Clonazepam, auch wenn die Studienlage hierzu schlech- ter ist. Wirken diese Medikamente nicht, stehen gemäß den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie als Mit- tel der zweiten Wahl Phenytoin (als Infusion über einen Zu- gang) oder Valproinsäure (intravenös) zur Verfügung ( Tab. 5 ). Dauertherapie bei Wiederholungsgefahr Eine Dauertherapie sollte erwogen werden, wenn sich die An- fälle wiederholen beziehungsweise wenn ein hohes Wiederho- lungsrisiko nach einmaligem Anfall vorliegt. Für die Dauer- therapie liegen zahlreiche Medikamente mit unterschiedlichen Eigenschaften, Nebenwirkungen und Dosierungsmöglichkei- ten vor: — Lamotrigin hat langfristig nur wenig Nebenwirkungen und ist in der Regel gut verträglich. Vor allem führt es nicht zu Konzentrationsstörungen. Die übliche Dosierung liegt zwi- schen 100 und 600 mg pro Tag. In der Schwangerschaft oder bei gleichzeitiger Einnahme der „Pille“ muss das Medika- ment aufgrund der hormonellen Gegebenheiten deutlich hö- her dosiert werden. Die Aufdosierung muss sehr langsam in 25-mg-Schritten erfolgen, um Nebenwirkungen wie Haut- ausschlägen, Schwindel, Doppelbildern oder Koordinations- störungen vorzubeugen. Tab. 3: Ursachen von Depressionen bei Palliativpatienten Organische Ursachen — — Erkrankungen des Gehirns (z. B. Hirnmetastasen, Hirntumor, Morbus Parkinson, Schlaganfall, Multiple Sklerose) — — Medikamentennebenwirkung (z. B. Steroide, Chemotherapeutika) — — Nebenwirkung einer Bestrahlung des Gehirns — — Veränderte Stoffwechsel- oder endokrine Situation (z. B. Hyper­ kalziämie, Hypothyreose) Psychogene Ursachen — — Verletzte Autonomie — — Verlorene Körperfunktionen, veränderte Kognition — — Verletztes Körperbild Soziale Faktoren — — Veränderte soziale Möglichkeiten (u. a. beruflich, finanziell, sozial) Spirituelle Faktoren — — Durchkreuzte Lebenspläne — — Empfundene Sinnlosigkeit des Lebens mit der schweren Erkrankung Tab. 4: Substanzen zur Behandlung von Depressionen am Lebensende — — Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI): Citalopram, Paroxetin, Sertralin — — Selektive Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) – bei gleichzeitigem neuropathischen Schmerz als Koanalgetika zu bevorzugen: Venlafaxin, Duloxetin — — Noradrenerge und selektiv serotonerge Antidepressiva (NaSSA): Mirta- zapin (zusätzliche positive Effekte auf Juckreiz und Appetitlosigkeit) — — Psychostimulanzien – schneller Wirkeintritt, bei stark begrenzter Lebenserwartung als Alternative denkbar: Methylphenidat, Modafinil Zer tif izier te For tbildung Neuropsychiatrische Symptome in der Palliativmedizin 22 Schmerzmedizin 2019; 35 (5)

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