Schmerzmedizin 1 / 2019

Stichinzision gesetzt, circa 5 cm entfernt von der anvisierten Platzierung der dis­ talen Elektrodenkontakte zum Nerven ( Abb. 5b ). Es folgten die ultraschallge­ steuerte Einführung der Testsonde ( Abb. 4b ) sowie die intraoperative Stimulation des Nerven, um mittels Auslösung von Parästhesien im ganzen Schmerzgebiet eine korrekte Sondenlage sicherzustellen ( Abb. 5c ). Wäre dies nicht der Fall, wür­ de die Position der Testsonde korrigiert und erneut stimuliert. Die sonografische Kontrolle des Implantationsprozesses ermöglichte dabei die exakte Positionie­ rung der Neurostimulationssonde. Nach zufriedenstellender Patienten­ rückmeldung über die Auslösung von Parästhesien im kompletten Schmerz­ areal fungierte die Testsonde als Füh­ rungsdraht, über welchen nach Seldin­ ger-Technik ein Dilatator mit Katheter­ schleuse eingeführt wurde ( Abb. 5d ). Nach Entfernung des Dilatators ermög­ lichte die Katheterschleuse den Zugang für die implantierbare Neurostimulati­ onssonde, die mit dem Elektrodenträ­ ger durch die Katheterschleuse einge­ führt ( Abb. 5e , Abb. 4c ) und ebenfalls auf Parästhesie getestet wurde, um die Lage des Implantats erneut zu verifizie­ ren. Daraufhin wurde die Katheterschleu­ se zurückgezogen und damit der Fixie­ rungsmechanismus des Implantats frei­ gelegt, anschließend wurde der Elekt­ rodenträger ebenfalls entfernt. Die Elektrode wurde nun distal implantiert und befand sich extraperineural, das proximale Ende der Elektrode befand sich zu diesem Zeitpunkt noch extra­ korporal ( Abb. 5f ). Es erfolgte an dieser Stelle eine weitere Testung des Implan­ tats auf Parästhesie ( Abb. 5g ), um eine mögliche Dislokation während des Zu­ rückziehens der Systembestandteile auszuschließen. Der extrakorporale Anteil der Elektrode wurde dann mit Nadel und Stilett subkutan getunnelt ( Abb. 5h ), sodass die Elektrode voll­ ständig implantiert und nur noch die Einstichstellen erkennbar waren ( Abb. 5i ); diese wurden schließlich vernäht ( Abb. 5j ). Im Anschluss an die Implantation wählte die Patientin die im klinischen Verlauf individuell eingestellten Stimu­ lationsprogramme selbst und passte die Intensität (Stromstärke) über eine klei­ ne Fernbedienung ihrem Schmerzzu­ stand in vorher festgelegten Stromstär­ kebereichen an. Der extrakorporale Sti­ mulator sollte nur dann auf der Haut getragen werden, wenn die Stimulation eingeschaltet war. Die Patientin wurde angeleitet, die Stimulation nur bei Vor­ handensein von Schmerzen zu starten und keine Dauerstimulation durchzu­ führen. Der externe Stimulator ist wie­ der aufladbar, sodass ein eventueller Folgeeingriff zum Wechsel des Akkus entfällt. Die Stimulationseinstellung wurde dem Bedarf der Patientin ange­ passt und auf 100 Hz (Programm A) so­ wie 40 Hz (Programm B) festgelegt, je­ weils bei einer Impulsbreite von 200 µsec. In der Eingewöhnungsphase der Neurostimulation sollte die Patientin das für sie angenehmere Programm verwenden, welches den jeweiligen Schmerzzustand am effektivsten redu­ zieren konnte. Initiales Patientenfeedback Bei der postoperativen Vorstellung am 18. April 2018 in unserer Klinik konnte bei der Patientin eine deutliche Schmerz­ linderung festgestellt werden. Am 11. Juli 2018 berichtete die Patientin von einer weiteren Verbesserung ihres Zu­ standes. Der VAS-Score während und ei­ nige Zeit nach der Stimulation lag auf ei­ ner Skala von 0–10 bei 0–2. Bei Schmerz­ zunahme auf VAS-Score 4 wurde die Stimulation wieder gestartet. Präopera­ tiv lag der VAS-Score bei 9. Die Patien­ tin berichtete von einer anhaltenden Schmerzlinderung nach der Stimulation für ein bis zwei Tage, zusätzlich wurde eine deutliche Verbesserung der Beweg­ lichkeit im Handgelenk festgestellt. Ein guter Schlaf hatte sich wieder eingestellt. Die Medikation mit Tramadol und Ibu­ profen konnte vollständig abgesetzt wer­ den, sodass die enorme Schmerzreduzie­ rung ausschließlich durch die Stimula­ tion erfolgte. Die Patientin konnte zudem eine Ausbildung starten, was vor der Nutzung der peripheren Neurosti­ mulation nicht möglich war. Durch das Auslesen des Stimulations­ geräts wurde die Beschreibung der Pati­ entin bestätigt, dass sich die Stimulati­ onshäufigkeit reduziert hatte. Initial er­ folgte für vier Tage eine Eingewöhnung an die Stimulation und die Parästhesie mit einer bis zwei Stunden Gesamtsti­ mulationsdauer (GSD) pro Tag ( Abb. 6 , Datenpunkte um den 5. April 2018). In den folgenden 20 Tagen betrug die GSD durchschnittlich acht Stunden pro Tag. Die Variation der GSD zeigt, dass die Pa­ tientin schrittweise mit weniger Stimu­ lation auskommt. In den folgenden 50 Tagen der Stimu­ lationsnutzung hatte die Patientin eine GSD von durchschnittlich 03:21 Stun­ den pro Tag, sodass mit reduzierter Sti­ mulationsnutzung eine gleichbleibende Schmerzreduzierung erzielt wurde ( Abb. 6 , gepunktete Trendlinie mit deutlich abnehmender Tendenz). Die Patientin stimuliert seit Anfang Juni 2018 nur noch jeden zweiten bis dritten Tag, da die Schmerzreduktion für diesen Zeit­ raum auch ohne Stimulation Bestand hat; dieser Effekt ist rechnerisch nicht in der GSD von 03:21 Stunden enthalten. Abb. 6 : Entwicklung der Gesamtstimulationsdauer pro Tag bei Neurostimulation des Nervus ulnaris links, ausgewertet für den Zeitraum 5. April 2018 bis 11. Juli 2018 14:24 12:00 9:36 7:12 4:48 2:24 0:00 Stimulationsdauer in hh:mm, Geamtdauer/Tag Datum (2018) 05.04. 12.04. 19.04. 26.04. 03.05. 10.05. 17.05. 24.05. 31.05. 07.06. 14.06. 21.06. 28.06. 05.07. M. Geuting (unveröffentlichte Abbildung) For tbildung Therapie einer Patientin mit neuropathischen Schmerzen 22 Schmerzmedizin 2019; 35 (1)

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