Schmerzmedizin 5 / 2018

Weitere Effekte Anders als in dem Artikel beschrieben wird mittlerweile nicht mehr von einer klinisch relevanten epileptogenen Wir- kung der Opioide ausgegangen (Aus- nahme: Pethidin) [15]. Der angesprochene Einfluss von Alko- hol auf die Retardierung von Opioidprä- paraten betraf nur Präparate auf Poly- methacrylat-Triethylcitrat-Basis; diese waren bereits zum Zeitpunkt der Zwi- schenfälle in Deutschland nicht imHan- del erhältlich. Für die suggerierte stärker obstipierende Wirkung oraler Retard- präparate im Vergleich zum unretar- dierten, jedoch langwirkenden Metha- don fehlen nach unserem Wissenstand die Belege. Vergleiche von Methadon mit transdermalen Applikation von Opio- iden, für die auch eine geringere Obsti- pationsrate berichtet wurde, liegen nicht vor. Betrachtet man die angesprochene anti­ tussive Wirkung von Dextromethadon kann man sicherlich zustimmen, dass Methadon zu den Opioiden mit stärker ausgeprägter antitussiver Wirkung in Vergleich zu anderen Opioidanalgetika (z.B. Morphin) zählt. Bei Patienten mit begleitendem Husten als Symptom und der Frage nach der Substanzauswahl kann dieser Aspekt sicher Berücksichtigung finden. Für die Klassifikation als „stärks- tes bekanntes Antitussivum“ fehlen je- doch Vergleiche mit anderen Antitussiva. Die angesprochene opioidinduzierte Hyperalgesie ist nicht nur für Morphin, sondern auch für andere Opioidanalge- tika, inklusive Methadon, beschrieben [22, 23]. Die Angaben von Tropfenzahlen ohne die dazugehörige Konzentration der ver- wendeten Methadon-Lösung in den Ta- bellen 3 und 4 ist sehr fehleranfällig, da verschiedene Handelspräparate und Re- zepturen zur Verfügung stehen. Antitumoreffekte Auch wenn es vielversprechende Unter- suchungen zu positiven Effekte auf be- stimmte Tumorentitäten gibt, sind die postulierten Antitumoreffekte aufgrund der bisherigen Datenlage weder auf den Menschen noch auf jede Tumorerkran- kung übertragbar [24, 25]. Positive Ein- zelfallberichte sind für einen generellen Wirksamkeitsbeleg nicht ausreichend. Aufgrund der fehlenden Belege aus kli- nischen Studien für eine antiprolifera­ tive Wirkung von D-L-Methadon beim Stellungnahme zu: Hilscher HJ. Schmerzmedizin 2018; 34 (4): 24-27 „Artikel repräsentiert eine Einzelmeinung“ In der Ausgabe 4/2018 dieser Zeitschrift erschien der Beitrag „Vorteile von Methadon gegenüber Opiaten“ von Dr. Hans-Jörg Hilscher aus Iserlohn (Schmerzmedizin 2018; 34 (4): 24-27). Aus schmerzmedizinischer Sicht bedarf dieser Artikel einiger kriti- scher Anmerkungen beziehungsweise Richtigstellungen. Denn die Angaben des Autors über die Elimination, Potenz und die Anwendung der Opioide stimmen nicht mit den uns bekannten Leitlinien [1, 2] und dem Lehrbuchwissen überein: — Hydromorphon wird unabhängig von der Nieren-Clearance verstoffwechselt und kumuliert auch nicht in der Langzeit­ therapie. Darin liegt der große Vorteil des Hydromorphon und es wird auch deshalb in der Tumorschmerzleitlinie der DGS als Medikament der ersten Wahl empfohlen [1]. — Dass Methadon bei Leber und Niereninsuffizienz nicht kumu- liert, ist wissenschaftlich nicht belegt und in Lehrbüchern so nicht zu finden. Vielmehr werden für Methadon ähnliche Abbauwege beschrieben wie für das Morphin. — Neuere Hydromorphon long Präparate werden unabhängig von der Alkoholsubstitution resorbiert. — Methadon ist im unteren Dosisbereich nicht potenter als Hydromorphon, im höheren Dosisbereich ist die analgetische Potenz des Methadons stark variabel. Daher sollte eine Umstellung von Opioiden auf Methadon nur im stationären Bereich empfohlen werden (vgl. [3]). — Methadon auch bei Durchbruchschmerzen einzusetzen, ent- behrt jeglicher wissenschaftlicher Grundlage. Zur Therapie des Durchschmerzes sind die schnell wirksamen Fentanyle Mittel der ersten Wahl, da diese bereits nach zwei bis fünf Minuten ihre analgetische Wirkung entfalten können. Eine schnelle Resorption von Methadon ist nicht nachgewiesen. — Die Empfehlung, dass Methadon gegen den Durchbruch- schmerz eingesetzt werden kann, kann nur als Außenseiter- meinung bezeichnet werden. — Der Autor geht auch auf die aktuelle Oxycodon-Problematik in den USA ein. Dort wurde überwiegend unretardiertes Oxy- codon eingesetzt, was zu Fällen von Ateminsuffizienz und zu einem nicht unerheblichen Anteil an Todesfällen führte. Die in Deutschland übliche Verschreibung von retardierten Oxy­ codon hat mit der Praxis in den USA nichts zu tun. Hier werden Äpfel mit Birnen verglichen. — Der Eindruck, der offenbar erweckt werden soll, Methadon sei ein leicht handhabendes Opioid, geht fehl. Es sind Studienbe- lege bekannt, nach denen Todesfälle unter Methadon häufiger Vorkommen als unter Morphin [2]. Dass Methadon im Zweifel gegeben werden kann, da es ja sonst keine Schäden verur- sacht, kann so nicht bestätigt werden. — Die Empfehlung und Anwendung unter anderem von Metho­ trexat (MTX) bei Aszites und malignen Ergüssen, wie vom Autor beschrieben, ist auch nach Rücksprache mit Onkologen als problematisch einzustufen. Studien über MTX in der beschriebenen Indikation sind uns nicht bekannt. — Der Artikel von Dr. Hilscher repräsentiert eine Einzelmeinung, der auch zahlreiche Leser mündlich sowie schriftlich wider- sprochen haben. Norbert Schürmann für den Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin Literatur 1. Horlemann J et al. Praxisleitlinien Tumorschmerz der DGS; https:// dgs-praxisleitlinien.de/index.php/leitlinien/tumorschmerz 2. Hübner J, Hartmann M: Methadon in der Onkologie: „Strohhalmfunk- tion“ ohne Evidenz Dtsch-Ärzteblatt 2017:114(33-34):A-1530 / B-1298 / C-1269 3. Schuster M et al.: Opioidrotation in der Tumorschmerztherapie – Ein systematisches Review. Dtsch Arztebl Int 2018; 115(9): 135-42 For tbildung Leserbriefe 22 Schmerzmedizin 2018; 34 (5)

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