Schmerzmedizin 5 / 2019

— Auch Levetiracetam ist relativ nebenwirkungsarm. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen Müdigkeit und kogniti- ve Störungen. Das Mittel kann in Form von Ampullen auch intravenös beziehungsweise subkutan (Off-label) verabreicht werden, was es vorteilhaft für die Palliative Care macht. Le- vetiracetam kann relativ rasch aufdosiert werden. — Topiramat ist stark wirksam, hat aber auch einige Nebenwir- kungen wie Müdigkeit, kognitive Einschränkungen, Koor- dinationsstörungen und Zittern. Wichtig ist eine langsame Aufdosierung. — Valproinsäure ist das Mittel der ersten Wahl bei primär ge- neralisierten Epilepsien, wirkt aber auch sehr gut bei fokalen Epilepsien. Zu seinen häufigsten Nebenwirkungen zählen Gewichtszunahme, Zittern, Haarausfall und kognitive Stö- rungen. — Gabapentin hat zwar weniger stark ausgeprägte Nebenwir- kungen (u. a. Übelkeit, Koordinationsstörungen, Müdigkeit und Schwindel), ist aber auch weniger wirksam als die ande- ren oben genannten Substanzen. Daher kommt es heutzutage eher in der Therapie neuropathischer Schmerzen als bei Epi- lepsie zum Einsatz. — Carbamazepin ist ein eher älteres Medikament mit guter Wirksamkeit, aber auch ausgeprägten Nebenwirkungen wie Allergien, Blutbildstörungen, Leberveränderungen, Schwin- del und Koordinationsstörungen. — Oxcarbazepin ist chemisch eng verwandt mit Carbamazepin. Es hat eine ähnliche Wirkung, dank eines veränderten Ab- bauweges aber weniger Nebenwirkungen. So verursacht es zwar etwas häufiger als Carbamazepin Hyponatriämien, da- für aber seltener Schwindel, Koordinationsstörungen und kognitive Nebenwirkungen. Zwar können all die genannten Substanzen für dieTherapie fo- kaler (also von einer bestimmten Stelle im Gehirn ausgelöster) Epilepsien verwendet werden, in der Palliativmedizin haben sich aber besonders Levetiracetam und Lacosamid bewährt. Diese beiden Medikamente lassen sich auch parenteral bezie- hungsweise subkutan applizieren, was bei fortgeschritteneren Erkrankungsphasen ein großer Vorteil ist. Zudem haben sie ein geringes Interaktionspotenzial. Mit Bewusstseinsstörungen und Koma umgehen Viele Erkrankungen (Stoffwechselentgleisungen, schwere In- fekte, Schlaganfälle, Multimorbidität etc.) und gerade die Ster- bephase können von zunehmender Bewusstlosigkeit oder Koma geprägt sein. Wie wir mit komatösen Patienten umge- hen, ob wir etwa nur die Defizite sehen oder auch die Ressour- cen, hängt dabei stark von unserer eigenen Sichtweise ab. Der Begriff „basale Stimulation“ beschreibt eine Stimulation auf basaler, einfacher Ebene. ImVordergrund steht hier die För- derung der Wahrnehmung des Patienten, sei es akustisch, op- tisch, über Berührungen, Geschmack oder Gerüche. Über die basale Stimulation lässt sich eine nonverbale Kommunikation zu dem Betroffenen aufbauen, was sie zu einer der wichtigsten Zugangswege macht. Schmerzen und andere Symptome bei Patienten imKoma zu erfassen, ist besonders schwierig, gleichwohl von großer Bedeu- tung. Denn auch Menschen im Koma empfinden Schmerzen, wie Berichte von Patienten, die aus dem Koma erwacht sind, oder bildgebende Verfahren gezeigt haben ( Tab. 6 ). Schlafstörungen – eher die Regel als die Ausnahme Schätzungsweise 70% der Patienten in palliativer Versorgung sind von Schlafstörungen (Insomnien) betroffen, die sich in Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen oder verlängerten Wachzeiten in der Nacht äußern können. Verschiedenste Grün- de können zu Schlafstörungen führen, körperliche Ursachen ebenso wie psychische, soziale oder spirituelle Faktoren. Man könnte also das „Total-Pain-Modell“ von Cicley Saunders ab- wandeln in ein „Total-Sleep-Modell“. Entsprechend dieser Multidimensionalität muss auch die Erfassung und Behand- lung erfolgen. Dabei sollte allen Behandelnden bewusst sein, dass ungestörter Nachtschlaf eine Ressource ist, die schwer Er- krankten nicht vorenthalten werden sollte. Auf der körperlichen Ebene können veränderte Körperfunk- tionen die Insomnie auslösen, etwa eine gestörte Lungenfunk- tion, die zu einem Sauerstoffmangel in der Nacht führt, oder eine Schilddrüsenfunktionsstörung. Aber auch Schmerzen, Luftnot oder Übelkeit kommen als Ursache in Betracht, eben- so wie Medikamentennebenwirkungen, etwa durch antriebs- steigernde Antidepressiva oder Steroide. Die Therapie sollte sich dann nach den Ursachen richten. Lösen etwa Schmerzen die Schlafstörung aus, sollten eher die Schmerzen behandelt werden, anstatt schlaffördernde Medikamente zu verabreichen. Noch immer führen die Dosisintervalle mancher Analgetika zu Versorgungslücken in der Nacht. Metamizol etwa hat nur eine Wirkdauer von 4–6 Stunden. Nehmen die Patienten das Medikament daher nur dreimal tagsüber ein, sind sie in der Nacht unterdosiert. Dazu kommt, dass ein schlecht behandel- tes Symptom den Nachtschlaf empfindlich beeinträchtigen und ein gestörter Nachtschlaf wiederum das Symptom verstärken Tab. 5: Notfallmedikation bei Status epilepticus oder Anfallsserie — — Lorazepam i.v., s.c., sublingual — — Diazepam i.v. beziehungsweise rektal — — Clonazepam i.v. Tab. 6: Was im Koma helfen kann — — Die Ressourcen des Patienten sehen und nicht nur seine Defizite — — Ein achtsamer Umgang — — Vertraute Menschen bei sich haben — — Bei Hinweis auf Schmerzen Schmerzmittel geben — — Behutsame Berührungen nach den Konzepten der basalen Stimulation — — Bedrohlichen Lärm fernhalten Schmerzmedizin 2019; 35 (5) 23

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