Schmerzmedizin 2 / 2019

pause die typischen Migränekopfschmerzen durch isolierte Schwindelanfälle und/oder Gleichgewichtsstörungen ersetzt werden können [27]. Aus klinischer Sicht ist die klare Unterscheidung zu Migrä- ne mit Hirnstammaura (früher als Migräne vom Basilaristyp bezeichnet) von erheblicher Bedeutung, da Triptane in diesem Zustand kontraindiziert sind. Weniger als 10% der Patienten mit vestibulärer Migräne erfüllen gleichzeitig die diagnosti- schen Kriterien für Migräne mit Hirnstammaura [12, 13]. Die Diagnosekriterien für Migräne mit Hirnstammaura erfordern mindestens zwei typische Hirnstammsymptome, wie Dysar- thrie, Tinnitus, Hypakusis, Diplopie, Ataxie oder ein verrin- gertes Bewusstseinsniveau, die von typischen Migränekopf- schmerzen begleitet werden [7]. Akuttherapie Zur spezifischen Behandlung der vestibulären Migräne mit Triptanen gibt es nur zwei randomisierte kontrollierte klini- sche Studien [28, 29]. Eine Studie untersuchte die Wirksamkeit von Rizatriptan auf Schwindelbeschwerden, indem das Aus- maß der Bewegungskrankheit nach einem komplexen vestibu- lären Stimulus („off-vertical axis rotation“) evaluiert wurde. Rekrutiert wurden 25 Migränepatienten (23 Frauen, Durch- schnittsalter: 31,0 ± 7,8 Jahre) mit oder ohne Migräne-assozi- iertem Schwindel. 15 Patienten erlitten nach Vorbehandlung mit einem Placebo eine durch den vestibulären Stimulus indu- zierte Reisekrankheit. Bei 13 von diesen Patienten verringerte sich jedoch die Intensität der Reisekrankheit deutlich, wenn sie zuvor mit Rizatriptan behandelt worden waren (p < 0,02). Die- ser positive Effekt muss aber relativiert werden, da er nach ei- ner stärkeren Stimulation nicht mehr nachweisbar war. In Be- zug auf den Wirkungsmechanismus vermuteten die Autoren, dass Rizatriptan, ein Serotonin-Agonist, die serotonergen ves- tibulär-autonomen zentralen Faserverbindungen beeinflussen kann [29]. Eine andere Studie testete die Wirksamkeit von 2,5–5 mg Zolmitriptan an nur 10 Patienten; insgesamt wurden 17 Mig- räneattacken analysiert. Auf Zolmitriptan sprachen 38% der Attacken (3 von 8 Episoden) an, während in der Placebogrup- pe nur bei 22% der Attacken (2 von 9 Episoden) ein positiver Effekt beobachtet wurde [28] ( Tab. 1 ). Prophylaxe Bezüglich der prophylaktischen Behandlung von vestibulärer Migräne wurden bisher keine Daten aus doppelblinden, place- bokontrollierten Studien veröffentlicht. Die meisten therapeu- tischen Empfehlungen für die vestibuläre Migräne basieren derzeit auf den Richtlinien für Migräne mit und ohne Aura. Dies scheint ein vernünftiger Ansatz zu sein, da eine umfang- reiche retrospektive Kohortenbewertung von 100 Patienten (21–72 Jahre), in der eine standardmäßige prophylaktische Mi- gränebehandlung bei Patienten mit vestibulärer Migräne un- tersucht wurde, eine gute Wirksamkeit der gängigen Migrä- nerpophylaktika auch bei vestibulärer Migräne nachweisen konnte [30]. Bei Patienten, die prophylaktisch behandelt wur- den, nahmen Dauer, Intensität und Häufigkeit des Schwindels sowie die damit verbundenen anderen Migränemerkmale ab (p < 0,01). Die am häufigsten verwendete Wirkstoffklasse in die- ser Beobachtungsstudie waren Betablocker, die von 49 Patien- ten eingenommen wurden (69% Metoprolol, mittlere Dosis 150 mg; 31% Propranolol, mittlere Dosis 160 mg). Zweithäu- figste Medikamentenklasse waren Antikonvulsiva wie Valpro- insäure (6 Patienten, mittlere Dosis 600 mg), Topiramat (6 Pa- tienten, mittlere Dosis 50 mg) und Lamotrigin (3 Patienten, mittlere Dosis 75 mg). Andere Medikamente waren Pestwurz (4 Patienten, mittlere Dosis 50 mg), Amitriptylin (2 Patienten; 75 bzw. 100 mg), Flunarizin (1 Patient; 5 mg) und Magnesium (3 Patienten; mittlere Dosis 400 mg). Eine zweite retrospektive Studie zur prophylaktischen Behandlung der vestibulären Mi- gräne zeigte ebenfalls einen positiven Effekt von gängigen Mi- gräneprophylaktika bei diesen Patienten [31]. Diese Studie be- richtete auch über einen direkten Zusammenhang zwischen der Verbesserung der vestibulären Symptome und der Verbes- serung der Kopfschmerzen. In einer dritten retrospektiven Studie wurden 33 Patienten mit Migräne und rezidivierenden Schwindelanfällen unter- sucht [32]. Die Schwindelhäufigkeit reduzierte sich bei 58% der Patienten durch die Einnahme einer adäquaten Migränepro- phylaxe vollständig auf null (19/33). Bei fast 25% (8/33) wurde eine Reduktion ummehr als 50% beobachtet, und nur 18% der Patienten berichteten von einer Reduktion von weniger als 50% (5/33) oder keiner Wirksamkeit (1/33). In einer weiteren klei- nen Studie, die speziell die Wirkung von Valproinsäure auf den vestibulookulären Reflex untersuchte, beeinflusste die Medi- kation weder den vestibulookulären Reflex noch die vestibulä- ren Beschwerden. Valproinsäure war jedoch bei 8 der 12 Pati- enten zur Verringerung von Migräneanfällen wirksam [33]. In einer retrospektiven, offenen Studie wurde die Wirksam- keit von Lamotrigin bei 19 Patienten (davon 13 Frauen) mit ves- tibulärer Migräne untersucht. Die Häufigkeit der monatlichen Schwindelattacken sank von 18,1 auf 5,4 und die Kopfschmerz- häufigkeit von 8,7 auf 4,4, was statistisch allerdings nicht sig- nifikant war. Es scheint aber, dass Lamotrigin bei vestibulären Symptomen wirksamer ist als bei Kopfschmerzen [34]. Dies ist besonders interessant, da zuvor gezeigt wurde, dass Lamotri- gin zur Behandlung der Aura wirksamer ist als für den eigent- lichen Migränekopfschmerz [35]. Kalziumkanalblocker scheinen eine vernünftige Behand- lungsmöglichkeit bei vestibulärer Migräne zu sein, da sie häu- fig bei Migräne sowie bei Schwindel eingesetzt werden. In ei- ner retrospektiven, einseitig offenen Studie wurde Cinnarizin hinsichtlich seiner Wirksamkeit auf die Schwindel- und Kopf- schmerzsymptomatik bei vestibulärer Migräne und Migräne Tab. 1: Therapie einer Attacke bei vestibulärer Migräne Medikament Dosierung Studiendesign Zolmitriptan 2,5–5 mg Randomisierte kontrollierte Studie [28] Rizatriptan 10 mg Randomisierte kontrollierte Studie, Bewegungskrankheit [29] Zer tif izier te For tbildung Vestibuläre Migräne 24 Schmerzmedizin 2019; 35 (2)

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