Schmerzmedizin 6 / 2018

— Medikamente wirken nicht ausreichend — Medikamente werden nicht vertragen — Medikamente werden vom Patienten nicht gewünscht — Schwangerschaft/Stillzeit — Medikamente lösen bei längerer Einnahme selbst Kopf­ schmerzen aus (Kopfschmerz bei Medikamentenüber­ gebrauch, „medication-overuse headache“, MOH) — bestehende kopfschmerzrelevante Stressfaktoren oder unzu­ reichende Stressbewältigungsfähigkeiten etc. Der Einsatz psychologischer Verfahren bei Kopfschmerzen ist sinnvoll, weil psychologische Faktoren hier sowohl bei der Auslösung als auch bei der Aufrechterhaltung und Behand­ lung eine nicht zu unterschätzende Rolle spielen. Der häufigs­ te Auslöser einer Migräneattacke ist nach wie vor Stress; die von den Patienten oft vermuteten Auslöser wie Alkohol oder bestimmte Nahrungsmittel haben einen deutlich geringeren Einfluss [8]. Vor allem Fluktuationen im Stresserleben schei­ nen kritisch zu sein, denn auch Stressabnahme, etwa amWo­ chenende, kann eine Migräneattacke auslösen [9]. Das bekann­ teste Beispiel psychologischer Faktoren in der Behandlung von Kopfschmerzen ist der Placeboeffekt, der bei Migränepatien­ ten bis zu 50% des Medikamenteneffekts ausmachen kann [10]. Patienten haben oft dysfunktionale Erwartungshaltungen (z. B. „Am Wochenende bekomme ich bestimmt wieder Mig­ räne.“), aber auch auf Seiten des Arztes/Therapeuten lassen sich solche – demTherapieerfolg entgegenstehenden – Erwar­ tungshaltungen finden (z. B. „Bei dieser Behandlung bin ich mir unsicher.“) [11]. Mittlerweile ist von der Deutschen Migräne- und Kopf­ schmerzgesellschaft (DMKG e. V.) eine erste Leitlinie zu Ent­ spannungsverfahren und verhaltenstherapeutischen Interven­ tionen zur Behandlung der Migräne veröffentlicht worden [6], die den Verfahren eine sehr gute bis gute Wirksamkeit beschei­ nigt. Sie haben besonders für die Prophylaxe von Migräneatta­ cken eine große Bedeutung; bei der Behandlung einer akuten Migräneattacke hat sich das Vasokonstriktionstraining als wirksam erwiesen. Bei diesem Biofeedbacktraining wird dem Patienten der Durchmesser der Schläfenarterien visuell zu­ rückgemeldet, wobei er lernen soll, diesen nach und nach zu verringern. Wenn eine Migräneattacke auftritt, soll der Patient die gelernten Strategien anwenden. Für die Prophylaxe werden folgende Interventionen empfohlen: — Beratung und Führung des Patienten (Edukation) — Entspannungsverfahren (hier besonders die sehr gut zu er­ lernende progressive Muskelrelaxation [PMR] nach Jacob­ son) — Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) — Biofeedbackverfahren (hier thermales, elektromyografisches Biofeedback) Für Neurofeedback sowie Ausdauersport gibt es noch keine abschließende Bewertung, da größere randomisiert-kontrol­ lierte Studien fehlen. Allerdings bedeutet dies im Umkehr­ schluss nicht, dass der Patient zwischen den Attacken auf Aus­ dauersport verzichten sollte, denn dieser kann Entspannung fördern und Stress reduzieren [12]. Eine Kombination phar­ makologischer und psychologischer Therapieansätze ist emp­ fehlenswert. Psychologische Verfahren sollten vor allem auch bei einem MOH bedacht werden. Wenn ein Patient seinen Kopfschmerz über eine längere Zeit mit Medikamenten behandelt, können diese selbst Kopfschmerzen auslösen. Dieser MOH basiert so­ wohl auf physiologischen Veränderungen im Sinne einer zen­ tralen Sensitivierung [13] als auch auf lernpsychologischen Fak­ toren [14]. Der Patient ist dann in einem Teufelskreis „Kopf­ schmerzen – Medikamente – Kopfschmerzen – …“ gefangen. Bei drohendem oder manifestem Übergebrauch von Kopf­ schmerzmedikamenten kann der prophylaktische Einsatz psychologischer Verfahren helfen. Aktuelle Entwicklungen Die wesentlichen therapeutischen Entwicklungen in der psy­ chologischen Kopfschmerztherapie (d. h. Entspannungsverfah­ ren, KVT, Biofeedbackverfahren) sind in ihren Grundformen bereits vor über 50 Jahren entstanden [15]. Dennoch ist die Ent­ wicklung der psychologischen Kopfschmerztherapie nicht ste­ hengeblieben, wie im Folgenden genauer gezeigt wird. Die Ein­ teilung wurde zugunsten der Übersichtlichkeit gewählt. Hier­ bei ist zu beachten, dass die in den einzelnen Abschnitten dar­ gestellten Ansätze nicht als disjunkt anzusehen sind und es durchaus an mehreren Punkten sinnvolle Überschneidungen und Anknüpfungspunkte gibt. Ausweitung der klassischen Therapeut-Patient-Beziehung Im Rahmen der grundlegenden Patientenversorgung ist es mit­ unter schwierig, dass Patienten schnell einen qualifizierten psy­ chologischen oder ärztlichen Psychotherapeuten finden. Dies mag einerseits systembedingt sein, sodass Angebot und Nach­ frage nicht in Einklang gebracht werden können, andererseits aber auch strukturell, etwa in ländlichen Regionen mit weni­ gen Therapeuten (siehe auch Digitale Medien/E-Health). Da­ durch kann es bisweilen sinnvoll sein, Elemente psychologi­ scher Therapieansätze durch andere im Gesundheitswesen be­ schäftigte Gruppen anzubieten, was sich vor allem für den Be­ reich Beratung und Führung des Patienten abzeichnet. Beispielhaft soll hier eine Studie von Leroux et al. (2017) vor­ Tab. 1: Kopfschmerztypen nach der IHS-Klassifikation [1] Primäre Kopfschmerzen Sekundäre Kopfschmerzen (Folge anderer Ursachen) Arten 1. Migräne 2. Kopfschmerz vom Spannungstyp 3. Trigeminoautonome Kopfschmerzen 4. Andere primäre Kopf- schmerzen Kopf- oder HWS-Trauma, Kopfschmerz zurückzufüh- ren auf eine Gefäßstörung, auf nicht vaskuläre, intra-kranielle Störungen etc. Therapie Behandlung der Kopfschmer- zen: pharmakologisch, psycho­ logisch, zum Teil auch opera- tiv, instrumentell Behandlung der eigent- lichen Ursache: pharmakologisch, operativ, instrumentell, psychologisch für assoziierte psychische Störungen Schmerzmedizin 2018; 34 (6) 25

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