Schmerzmedizin 4 / 2019

Periduralanästhesie (PDA), einer peri- duralen Injektion (PDI), der Facetten- blockade, einem Medial-branch-Block oder einer Radiofrequenzdenervation. Das Ziel der Intervention ist bei einer PRT der Raum um die Nervenwurzel. Und nur wenn dieses Ziel auch nachge- wiesenermaßen (also mit Hilfe von Kontrastmittel und Bildgebung) er- reicht wurde, sollte von einer PRT ge- sprochen werden. Anatomie Die Nervenwurzeln treten als Radix an- terior und Radix posterior aus dem Rückenmark aus ( Abb. 1 ). Im Bereich der Lendenwirbelsäule ziehen die Ner- venwurzeln als Cauda equina bis zum entsprechenden Neuroforamen. Im Neuroforamen, noch intradural, liegt das Spinalganglion der Hinterwurzel ( Abb. 2 ). Erst danach vereinigen sich die Nervenwurzeln und bilden den Spi- nalnerven, der sich schon nach wenigen Millimetern wieder in einen Ramus ventralis und einen Ramus dorsalis auf- zweigt. Ziel einer PRT ist nicht der Spinalnerv, sondern die intradural ge- legenen Nervenwurzeln und insbeson- dere das Spinalganglion, da hier die Zellkörper der ersten sensiblen Neuro- ne liegen, die die sensiblen Informatio- nen (wie Schmerzen) aus dem Körper sammeln und nach Umschaltung auf das zweite Neuron und Kreuzung auf die Gegenseite im Tractus spinothala- micus lateralis an das Gehirn weiter­ leiten. Nach der Definition einer PRT als „peri-radikuläre Therapie“ ist somit das anatomische Ziel dieser Intervention klar definiert als intradural gelegene Nervenwurzel mit dem Spinalganglion. Bei dieser Intervention sollen also Me- dikamente in den peri-radikulären Raum gebracht werden. Allerdings muss eine intradurale Verabreichung vermieden werden, so dass als Ziel der ventrale Epiduralraum benannt wird. Indikation Demnach ist eine PRT ausschließlich indiziert bei radikulären Beschwerden. Eine PRT ist nicht geeignet zur Thera- pie von Rückenschmerzen oder pseudo- radikulären Schmerzen. Radikuläre Schmerzen zeichnen sich durch einen bandartigen, einschießenden, elektri- sierenden, neuropathischen Schmerz aus, der einem Dermatom folgt. Kom- men eine Reflexabschwächung, Sensibi- litätsstörungen oder eine Parese hinzu, so spricht man von einer Radikulopa- thie. Der häufigste Grund für eine radi- kuläre Symptomatik ist ein Bandschei- benvorfall. Allein das Vorhandensein von Band- scheibengewebe im Spinalkanal ohne Kompression der Nervenwurzel führt schon zu einer Entzündungsreaktion mit nachweisbarer Phospholipase A 2 (PLA 2 ), Interleukinen, Tumor-Nekrose- Faktoren (TNF) und Stickstoffmonoxid (NO), was Schmerzen verursachen kann [1]. Die mechanische Kompression der Nervenwurzel ist für die Dysfunktion (Sensibilitätsstörung, Parese) verant- wortlich. Eine korrekt durchgeführte PRT kann diese Entzündungsreaktion ge- zielt behandeln. Somit sollen durch eine PRT Schmerzen reduziert werden, wodurch das Fortführen der konserva- tiven Therapie möglich ist und eine Operation des Bandscheibenvorfalles vermieden wird ( Abb. 3 ). Sinnvoll ist dieses Vorgehen insbesondere deshalb, da der natürliche Verlauf eines Band- scheibenvorfalles in etwa 70% die Re- sorption des Bandscheibengewebes ist. In einer prospektiven, randomisier- ten, kontrollierten, doppelblinden Stu- die von Riew et al. entschieden sich 57% der 51 Patienten nach Durchfüh- rung einer PRT 13–28 Monaten später gegen eine Operation [2]. 21 Patienten konnten fünf Jahre später nachunter- sucht werden [3]. Von diesen Patienten benötigten 81% keine Operation. Zu Abb. 1 : Austritt der Nervenwurzeln (Radix anterior und Radix posterior) aus dem Rückenmark. ©© Stephan Klessinger Radix posterior Radix anterior Abb. 2 : Darstellung der Nervenwurzeln, die sich im Foramen zum Spinalnerven vereinigen. Die Nervenwurzeln und das Spinalganglion liegen intradural. ©© Stephan Klessinger Dura Radix posterior Radix anterior Spinalnerv Ramus ventralis Ramus dorsalis Abb. 3 : Indikation für eine PRT ist die erfolglose konservative Therapie. Ziel ist es, eine Schmerzreduktion zu erreichen, so dass die konservative Therapie fortgeführt werden kann und eine Operation vermieden wird. konservativeTherapie PRT OP Schmerzmedizin 2019; 35 (4) 25

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