Schmerzmedizin 4 / 2019

ähnlichen Ergebnissen kommt auch eine andere Studie mit 69 Patienten, die bereits ein Einverständnis zur Operati- on gegeben hatten. Durch die PRT war bei der Nachuntersuchung ein Jahr spä- ter bei 78% der Patienten keine Opera- tion mehr notwendig [4]. Man könnte also daraus schließen: „Eine Operation kommt nur bei den Patienten in Frage, bei denen die PRT keine Wirkung zeigt.“ [5]. Es kann somit die Indikation zur Bandscheibenoperation verbessert wer- den, was entscheidend ist für deren Erfolg. Durchführung einer PRT Vor jeder Intervention muss eine Ana- mnese und körperliche Untersuchung des Patienten erfolgen, um unter ande- rem festzustellen, ob wirklich eine ra- dikuläre Symptomatik vorliegt und so- mit eine Indikation zur PRT besteht. Zudemmuss das MRT beurteilt werden, da beispielsweise ein im Foramen lie- gender Bandscheibenvorfall eine PRT in dieser Etage unmöglich machen kann ( Abb. 4 ). Ziel jeder PRT muss es sein, das Medikament in den ventralen Epiduralraum zu bringen. Eine PRT, die nicht epidural ist, kann es nicht ge- ben, da die Nervenwurzel und das Spi- nalganglion intradural liegen. Bei jegli- cher Abweichung hiervon (wenn etwa der Spinalnerv oder der ventrale Ast des Spinalnerven als Ziel gewählt wer- den) darf nicht von einer PRT gespro- chen werden. Diese Unterscheidung ist wichtig, da die Evidenz, die für eine korrekt durchgeführte PRT vorhanden ist, nicht für andere Techniken Gültig- keit hat. Beim klassischen Zugang liegt die Nadel kranial der Nerven direkt unter dem Pedikel (supraneural, subpediku- lär). Mit Kontrastmittel wird unter Durchleuchtung kontrolliert, ob das Ziel erreicht wurde ( Abb. 5 ). Für den in Abb. 4 gezeigten Fall käme als Varian- te ein infraneuraler Zugang in Höhe des kranialen Nachbarsegmentes in Frage, bei dem die Medikamentenaus- breitung in kaudale Richtung erfolgt. Es ist wichtig, verschiedene Techniken (wie den supraneuralen und infraneu- ralen Zugang) zu beherrschen, um die beste Möglichkeit für den entsprechen- den Befund auswählen zu können. Für eine PRT wird typischerweise ein Gemisch aus einem Lokalanästhetikum (z. B. Carbostesin) und Kortison ver- wendet. Es sollte kein kristallines Kor- tison (wie Triamcinolon) verwendet werden, da die Kristalle größer sind als Erythrozyten und somit bei intravas- kulärer Injektion (A. Adamkiewicz) die Gefahr einer Embolie des Rückenmarks besteht. Empfohlen wird die Verwen- dung von Dexamethason. Zu beachten ist zudem, dass die Anwendung von al- len Kortikoiden epidural „off-label“ ge- schieht. Die internationalen Richtlinien für Interventionen an der Wirbelsäule empfehlen die Durchführung einer PRT unter Bildwandler [6]. Eine PRT kann auch im CT erfolgen, allerdings ist nicht nur die Strahlenbelastung für den Patienten deutlich höher [7], auch die Nadellage ist im CT weniger präzi- se [8]. Das Risiko einer Komplikation ist erhöht, da die Kontrastmittelvertei- lung im Live-Bild kaum zu sehen und so eine gefährliche intravasale Kont- rastmittelverteilung kaum zu erkennen ist ( Abb. 6 ). Obwohl Interventionen im CT im deutschsprachigen Raum sehr verbreitet sind, existiert im Gegensatz zu Injektionen unter Durchleuchtung zu CT-gesteuerten Interventionen kaum Literatur und somit keine Evi- denz. Evidenzlage Gute Evidenz gibt es nur für korrekt nach den Richtlinien durchgeführte In- terventionen unter Durchleuchtung. Abb. 4 : Axiales T2-gewichtetes MRT der Etage Lw4/5. Rechts im Foramen zeigt sich Bandscheibengewebe, wodurch eine PRT in dieser Etage nicht möglich ist. Abb. 5 : PRT in Höhe Lw4/5 rechts. Dar­ stellung der Kontrastmittelausbreitung in den ventralen Epiduralraum nach kranial entlang der Nervenwurzel. ©© Stephan Klessinger ©© Stephan Klessinger Abb. 6 : PRT an der Halswirbelsäule, arterielle Kontrastmittelaufnahme. Durch- leuchtung mit digitaler Subtraktions­ angiografie (live). Diese Intervention sollte wegen der Gefahr einer Rückenmarks­ embolie abgebrochen werden! ©© Josh Rittenberg For tbildung Peri-radikuläre Therapie 26 Schmerzmedizin 2019; 35 (4)

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