Schmerzmedizin 1 / 2019

Das FAI gilt bei jungen Männern als häufigste Ursache für frühzeitigen Gelenkverschleiß mit Arthrose und der Notwen- digkeit eines künstlichen Gelenkersatzes. Denn der fortwäh- rende mechanische Konflikt zwischen vorderem Pfannenrand und Schenkelhals führt bei repetitiver Belastung zur Schädi- gung von Gelenklippe und Hüftknorpel. Therapie Da der Verzicht auf Provokationsbelastungen meist nicht mög- lich oder sinnvoll ist, sollte der pathologische Knochenüber- stand an Schenkelhals ( Abb. 1 b, 1c ) oder Pfannenrand mittels minimalinvasiver hüftarthroskopischer Impingementchirurgie abgetragen werden. Zusätzlich werden dabei Folgeschäden be- handelt [3]. Hier stehen die Naht der verletzten Gelenklippe mit umfassender Knorpeltherapie bis hin zur voll autologen hüft- arthroskopischen Knorpelzelltransplantation zur Generierung hyalinen Knorpels im Vordergrund ( Abb. 1 d ). Hüftdysplasie Die Hüftdysplasie beruht auf einer angeborenen oder erwor- benen mangelhaften Verknöcherung des Hüftgelenks mit Minderüberdachung des Hüftkopfes aufgrund hypoplasti- scher Pfannenränder ( Abb. 2 a ). Der hierdurch verkleinerte lastaufnehmende Bereich der Hüftpfanne in Kombination mit einer reduzierten Hüftkopfzentrierung führt zu einer Über- lastung der Hüftpfanne. Je nach Ausprägung der Defekte und der Belastung kommt es mittel- bis langfristig zur Schädigung von Gelenklippe, Knorpel und darunterliegendem Knochen. Eine höhergradige Hüftdysplasie gilt als signifikante präarth- rotische Deformität. Das gestörte Zusammenspiel der Gelenkpartner kann auch zu einer Fehlbildung des Hüftkopfes selbst mit Steilstellung und vermehrter Vorwärtsdrehung (Coxa valga et antetorta) führen. Ebenso resultiert daraus eine chronische Überlastung der Hüft- pfanne. Die Kombination aus steiler und flacher Pfanne mit Coxa valga et antetorta gilt dabei als besonders ungünstig [5]. Als wesentliche Risikofaktoren für eine Hüftdysplasie gelten weibliches Geschlecht, familiäre Prädisposition und Be- ckenendlage. Milde Formen sind beim Säuglingshüftschall nur schwer zu erkennen und betroffene Kinder werden folglich auch nicht der Abspreizbehandlung (z. B. mittels Tübinger Schiene) zugeführt. Symptome Je nach Ausmaß der Deformität und Belastung kann eine mil- de Hüftdysplasie auch erst im mittleren Alter in Form einer Dysplasie-Coxarthrose symptomatisch werden. Die meist jungen Patienten haben typischerweise stechende Leisten- schmerzen (Überlastung von Pfanne, Gelenklippe und Kap- sel). Aber auch seitliche Hüft- oder Gesäßschmerzen (Über- lastung der kompensatorisch hypertrophen hüftzentrierenden Muskulatur) oder tiefe LWS-Beschwerden (kompensatori- sches Hohlkreuz) können wegweisend sein. Zusätzlich kann durch den gesteigerten Tonus der hüftzentrierenden Musku- latur ein Klicken oder Schnappen (Coxa saltans interna oder externa) auftreten. Längeres Gehen und Stehen verstärken die Beschwerden. Diagnostik Bei der Untersuchung des Patienten in Rücken- und Bauchla- ge zeigt sich als Leitsymptom eine meist deutlich vermehrte Hüftinnenrotation. Konventionelle Röntgenaufnahmen die- nen dem Ausschluss einer höhergradigen Dysplasie. Eine Ma- gnetresonanztomografie (MRT) offenbart sekundäre Instabi- litätszeichen wie Labrumhypertrophie und mögliche Folge- schäden. Therapie Bei höhergradiger Hüftdysplasie ist eine frühzeitige kausale Therapie in From von knöchernen Korrekturen am Ort der Fehlstellung zu empfehlen. Bei beckenseitiger Dysplasie wird eine Becken-Dreifachosteotomie ( Abb. 2 b, 2c ) oder eine peri­ azetabuläre Korrekturosteotomie (PAO) vorgenommen. Bei ei- ner oberschenkelseitigen Fehlstellung erfolgt eine intertro- chantäre Korrekturosteotomie (ITO) [4]. Liegen Gelenkbin- nenschäden vor, können diese im Rahmen einer Hüftarthro­ skopie versorgt werden [4]. Bei einer radiologisch gesicherten, nur milden Dysplasie kann zunächst ein ausreichend langer konservativer Therapie- versuch stattfinden. Im Vordergrund stehen die spezifische Kräftigung der hüftkopfzentrierenden und -stabilisierenden Muskulatur (Hüftbeuger, Abduktionsapparat = Glutealmusku- latur) [5]. Coxarthrose Ursachen Die Ursache einer Coxarthrose kann vielschichtig sein. Neben der primären, nicht auf eine spezifische Erkrankung zurück- führbare Form ist der sekundäre Typ meist Folge von „Präar- throsen“ oder arthrosebegünstigenden Faktoren. Zu nennen sind hier die Epiphyseolysis capitis femoris, Morbus Perthes, FAI ( Abb. 3 a ), Hüftdysplasie, Huftkopfnekrose oder zu tief sit- zender Hüftkopf bei Coxa profunda [6]. Symptome Bei fortschreitender Arthrose führen osteophytäre Anbauten mit Verknöcherung der Gelenklippe und Hüftkopfentrundung zu einer zunehmenden Bewegungseinschränkung in allen Frei- heitsgraden. Am auffälligsten ist hierbei die aufgehobene oder negative Innenrotationsfähigkeit mit gestörtem Gangbild. Bei tiefer Hüftbeugung kann eine spontane Außenrotation der Hüfte resultieren. Betroffene berichten über Anlaufschmerz. Zeigen sich in der Bildgebung (Röntgen, MRT) flächige Knor- pelschäden, eine Gelenkspaltverschmälerung auf < 2 mm, eine Hüftkopfdezentrierung oder ein subchondraler Gelenkflächen- einbruch, ist der Zeitpunkt für eine erfolgversprechende, ge- lenkerhaltende, kausale Therapie (Korrekturosteotomie, hüft- arthroskopische Impingementchirurgie, medikamentöse Bes- serung der Hüftkopfdurchblutung) überschritten [3]. Dies muss unbedingt eingangs radiologisch abgeklärt werden, um frust- rane gelenkerhaltende Operationen zu vermeiden [3]. Therapie Eine gelenkerhaltende symptomatische Operation gilt als Ein- zelfallentscheidung und muss mit dem Patienten hinsichtlich Schmerzmedizin 2019; 35 (1) 25

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