Schmerzmedizin 5 / 2018

ve Erkrankung bei Menschen älter als 50 Jahre [1]. Aufgrund des Krankheitsverlaufes mit zunehmenden schweren neurolo- gischen Symptomen ist für Patienten mit einer fortgeschritte- nen Parkinson-Erkrankung eine neuropalliative Betreuung sinnvoll. Die mediane Zeit bis zum Tod ab Diagnosestellung beträgt im Mittel circa 13 Jahre [2]. Die Prävalenz der Erkran- kung steigt mit dem Lebensalter. Durch eine Zunahme der älteren Bevölkerung wird die Zahl der Betroffenen und somit derer, die einer palliativen Betreuung bedürfen, steigen [1]. Palliative Care bei Morbus Parkinson Die klinischen Symptome, die bei Patienten mit IPS auftreten, sind vielgestaltig und reichen weit über die Kardinalsymptome Rigor, Tremor und Bradykinese hinaus. Es handelt sich dabei sowohl um motorische als auch nicht motorische Symptome (NMS). Durch die anatomische Verteilung der Neurodegene- ration lassen sich viele der entstehenden Symptome erklären. Es kommt einerseits zu einemVerlust von dopaminergen Neu- ronen im nigrostriatalen System, andererseits zu einer Degene- ration verschiedener weiterer Gehirnregionen und des autono- men Nervensystems [3]. Beispiele für NMS sind neuropsychi- atrische Symptome, Schlafstörungen oder autonome Dysfunk- tion. NMS NMS gewinnen zunehmend an klinischer Bedeutung, da durch sie ein wesentlicher Teil der Symptomlast entsteht, der die Le- bensqualität des Patienten bereits früh im Krankheitsverlauf beeinträchtigt. Zum Teil bestehen die NMS sogar lange vor den klassischen motorischen Störungen, manche NMS sind über den gesamten Verlauf der Erkrankung zu finden, zum Teil sind sie aber auch erst in den späten Stadien der Erkrankung prä- sent [4]. Patienten im Spätstadium des IPS haben zwischen sechs bis zehn nicht motorische Symptome. Einzelne NMS zei- gen ein Ansprechen auf dopaminergeTherapie und verschlech- tern sich daher auch in den Off-Phasen. Die meisten dieser Symptome aber sprechen nicht auf eine dopaminerge Medika- tion an [5]. Klinischer Verlauf/Einteilung der unterschiedlichen Stadien Es gibt mehrere Modelle, die Krankheit in verschiedene Pha- sen einzuteilen. Das gebräuchlichste ist das klassische Modell nach Hoehn & Yahr, das anhand der motorischen Symptome des Patienten die Krankheitsstadien beschreibt. Nach diesem Modell wird die Erkrankung in fünf Phasen eingeteilt. Ab dem Stadium 4 spricht man von einer fortgeschrittenen Parkinson- Erkrankung. Das Stadium 4 ist durch den Zeitpunkt definiert, ab dem der Patient nicht mehr autonom ist und Unterstützung bedarf, aber noch selbst in der Lage ist, zu gehen. Im Stadium 5 kann der Patienten sich nicht mehr selbst fortbewegen. Bis zum Erreichen von Stadium 4 vergehen circa 14 Jahre, bis zum Stadium 5 in der Regel circa 15 Jahre [6]. Eine weitere Möglichkeit, die Erkrankung einzuteilen, ist das Modell nach MacMahon. Das bereits 1998 von Thomas und MacMahon beschriebene 4-Stadien-Modell des IPS mit einer rein palliativen Versorgung im vierten Stadium hat weiterhin unverändert Gültigkeit [7] ( Tab. 1 ). Diese Einteilung verdeut- licht die progressive und unheilbare Natur der Erkrankung so- wie die Notwendigkeit der optimalen Symptomkontrolle und des psychosozialen Supports, mit dem Ziel Lebensqualität durch alle Stadien hindurch zu erhalten. Die Phase des Übergangs Transition von Restbeweglichkeit zu Minimalbewegungen und Bettlägrigkeit In den vergangenen Jahrzehnten wurden zahlreiche Fortschrit- te im Bereich der pharmakologischen Therapiemöglichkeiten und invasiven/operativen Symptomkontrolle (tiefe Hirnstimu- lation, Duodopapumpe) der Parkinson-Erkrankung erzielt, die den Betroffenen über lange Zeit eine eigenständige Versorgung ermöglichen. Dennoch besteht in den späten Stadien der Er- krankung unverändert eine hohe Symptomlast aus motori- schen (zunehmender Rigor und Hypokinese) und nicht moto- rischen Symptomen (Wesensänderung, Demenz, orthostati- sche Dysregulation). Durch progredienten Untergang der do- paminergen Zellen und eine veränderte Magen-Darm-Motili- tät, die durch Degeneration außerhalb des nigrostriatalen Sys- tems entsteht, vermindert sich die L-Dopa-Responsivität [8]. Charakteristika der Endphase Es gibt keine allgemeingültige Definition für die „Endphase“ der Parkinson-Erkrankung, allerdings kann sie als Zustand des Patienten definiert werden, in dem er schwer beeinträchtigt ist und die Dopamin-Therapie wenig oder keinen Einfluss auf mo- torische Beeinträchtigungen zeigt (im Kontrast zur fortge- schrittenen Phase der Parkinson-Erkrankung, in der die adä- quate Dopamin-Therapie noch die motorischen Veränderun- gen beeinflussen kann) [9]. Die „letzte Phase“ wird durch eini- ge wichtige Symptome charakterisiert: Demenz, Psychose und vermehrte Stürze. Ein besonderer Indikator für die Endphase der Erkrankung ist auch eine deutliche Verschlechterung des Schluckens [10]. Ist die letzte Phase erreicht, ist die Prognose bezüglich der verbleibenden Lebenszeit deutlich reduziert und liegt im Mittel unter fünf Jahren [11, 12]. Palliative Versorgung sollte bereits früh im Verlauf der Er- krankung einsetzen und mit der Krankheitsprogression zuneh- Tab. 1: 4-Stadien-Modell des Morbus Parkinson (nachMacMahon) Stadium 1: Diagnose Stadium 2: Stabilisierung Stadium 3: Fortgeschrittene Phase In diesem Stadium – gekennzeichnet durch häufi- gere symptomatische Phasen – konzentriert man sich hauptsächlich auf die Symptomkontrolle und die Verminderung der psychosozialen Belastung für die Patienten und deren Angehörige. Die klini- schen Verlaufskontrollen und Therapieoptimierun- gen erfolgen engmaschiger als im Stadium 2. Stadium 4: Palliative Phase Schmerzmedizin 2018; 34 (5) 27

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