Schmerzmedizin 3 / 2019

Morbus Fabry und chronische Schmerzen Ein unbekanntes und unerkanntes Krankheitsbild Johannes Horlemann, Kevelaer Morbus Fabry zählt zu den seltenen Erkrankungen und wird dadurch oft übersehen. Dabei ist eine frühzeitige Diagnose essenziell für eine normale Lebenserwartung. Schmerzmediziner sollten wachsam sein bei Patienten mit neuropathischen oder chronischen Schmerzen ohne klare Ursache. Zur Vererbung Morbus Fabry (M. Fabry) ist eine X- chromosomal vererbte Stoffwechselstö- rung, die der Gruppe der lysosomalen Speicherkrankheiten zuzuordnen ist. Auslöser ist ein Mangel des lysosomalen Enzyms α-Galaktosidase A (GLA), der durch eine Mutation des GLA-Gens auf demX-Chromosom erklärt wird. Bisher wurden weltweit mehr als 900 Mutatio- nen im GLA-Gen beschrieben, wobei eine einzige Punktmutation bereits aus- reichen kann, um den M. Fabry auszu- prägen. Die Hydrolase GLA baut in den Lysosomen der Körperzellen das Stoff- wechselprodukt Globotriaosylceramid (Gb3) zu Lactosylceramid ab. Bei redu- zierter Enzymaktivität aufgrund der GLA-Mutation sammelt sich Gb3 in den Lysosomen von Zellen verschiedener Gewebe an und beeinträchtigt deren Funktion. Die Akkumulation von Gb3 betrifft unter anderem vaskuläre Endothelzel- len, verschiedene renale Zelltypen (Epi- thelzellen, Podozyten), die Muskelzellen des Herzens und Neurone. Über die Zellschädigung kommt es zu Organ- schäden mit entsprechender Syndrom- ausbildung. Zu den Sekundäreffekten zählen entzündungsfördernde oxidative Prozesse, Blutbildveränderungen sowie veränderte Signalwege der Apoptose und Nekrose. Zudem ist Globotriaosyl- sphingosin (Lyso-Gb3) bei Patienten mit M. Fabry im Serum oft erhöht, sein Se- rum-Level korreliert bei unbehandelten Patienten mit dem Schweregrad der Er- krankung. Dieser Biomarker kann des- halb als Diagnostikum des M. Fabry ein- gesetzt werden. Männliche Patienten mit einer GLA- Genmutation auf ihrem einzigen X- Chromosom sind hemizygot und er- kranken immer an M. Fabry. Sie verer- ben das defekte Gen an all ihre Töchter, jedoch nicht an ihre Söhne. Frauen mit einer oder mehreren GLA-Genmutatio- nen auf einem ihrer beiden X-Chromo- somen sind heterozygot und vererben das defekte X-Chromosom mit einer Wahrscheinlichkeit von jeweils 50% an ihre Töchter und Söhne ( Abb. 1 ) . Da in Zellen des weiblichen Embryos jeweils zufällig ein X-Chromosom in- aktiviert wird (Lyonisierung), können Frauen entweder genauso schwer wie Männer erkranken oder aber überhaupt keine Symptome aufweisen. Ob weibli- che Patienten klinische Symptome ent- wickeln oder nicht, hängt von weiteren, zum Teil unbekannten Faktoren ab. Da- her ist der Krankheitsverlauf bei Frau- en in der Regel variabler als bei Män- nern. Epidemiologie Die Prävalenz für M. Fabry beträgt 1:40.000 bei Männern und 1:20.000 bei Frauen, damit zählt er zu den seltenen Erkrankungen. Allerdings weisen neue Ergebnisse aus Neugeborenen-Scree- nings darauf hin, dass deutlich mehr Menschen von dieser lysosomalen Spei- cherkrankheit betroffen sein könnten als bisher angenommen, nämlich 1:3.000 bis 1:13.000. Betrachtet man Risikogrup- pen, ergibt sich eine deutlich höhere In- zidenz, beispielsweise 5,5–1,2% bei jun- gen Schlaganfallpatienten (Prävalenz 1:85–1:20). Allgemeines Krankheitsbild Die Symptome der Erkrankung können mit neurologischer, renaler, kardialer, dermatologischer und/oder gastrointes- tinaler Klinik auftreten. Die klassische Verlaufsform beginnt mit Akroparäs- thesie und Schmerzen, Angiokeratomen und Dyshidrose bereits im Kindesalter oder in der Adoleszenz. Erst im späte- ren Verlauf kommen Komplikationen an Niere, Herz und Zentralnervensys- tem hinzu. Es handelt sich somit um eine heterogene Symptomatologie mit sowohl spät manifestierenden Formen wie auch mono- und oligosymptomati- schen Varianten. Besonders häufig tre- ten neurologische Symptome auf, so- wohl peripher als auch im zentralen Nervensystem. Sie werden bei circa 75% der männlichen und 60% der weibli- chen Betroffenen manifest. Zusätzlich finden sich autonome Funktionsstörun- gen, Kopfschmerzen, auch Schwerhö- rigkeit, Depressionen und andere affek- tive Störungen sowie Verhaltensände- rungen, vor allem bei zerebrovaskulärer Beteiligung, zudem Schlaganfälle oder transitorische ischämische Attacken ( Abb. 2 ). Etwa 5% der Patienten erlei- den einen Schlaganfall. Er ist manchmal das erste und einzige Symptom, das auf die Erkrankung hinweist. Zu den peri- pheren Formen einer Neuropathie bei M. Fabry gehören: 30 Schmerzmedizin 2019; 35 (3) For tbildung

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