Schmerzmedizin 6 / 2018

Der Australier Paul Martin ist ein großer Verfechter des Triggermanagement-Ansatzes; er hat in den letzten Jahren dazu Behandlungsprogramme entwickelt und wichtige For- schungsarbeiten durchgeführt [19]. Der Ansatz wird hier kurz tabellarisch dargestellt ( Tab. 2 , EASE-Ansatz [21, 22]). Es ist gut zu erkennen, wie verschiedene verhaltenstherapeutische Methoden (z. B. Verhaltensexperimente, Stressmanagement, graduierte Exposition/systematische Desensibilisierung) mit- einander kombiniert werden, um starre Vermeidungsmuster der Patienten abzubauen. Wichtig ist dabei, dass Vermeidung nicht generell als dysfunktional betrachtet wird, sondern dass Vermeidung bestimmter, gesundheitsschädlicher Kopf­ schmerzauslöser wie Schlafmangel oder Dehydration durch- aus sinnvoll sein kann. Verhaltensexperimente bieten sich be- sonders bei bestimmten Nahrungsmitteln an, die von Patien- ten oft fälschlicherweise als Kopfschmerzauslöser gewertet werden (z. B. kann sich herausstellen, dass Schokolade als Fol- ge von Heißhunger in der Prodromalphase einer Migräne­ attacke konsumiert wird und somit keine kausale Wirkung in der Attackenauslösung hat). Verfahren zur Stressbewältigung („Stressmanagement“) sind vor allem bei Aktivitäten des all- täglichen Lebens indiziert, bei denen eine grundsätzliche Ver- meidung nicht sinnvoll ist (z. B. Einkaufen, soziale Aktivitä- ten). Eine graduierte Exposition bedeutet die schrittweise Kon- frontation mit bislang vermiedenen Reizen, mit dem Ziel einer Steigerung der Belastbarkeit oder Desensibilisierung. Dieser Ansatz kann bei bestimmten sensorischen Reizen (Licht, Bild- schirmarbeit, Geräusche) oder auch bei körperlicher Aktivität indiziert sein. Digitale Medien/E-Health Mittlerweile haben Online-Technologien und digitale Medien – bedingt durch die schnelle Entwicklung und großflächigere Verfügbarkeit in den letzten 25 Jahren – auch Einzug in die Be- handlung von Kopfschmerzen gehalten. Sie werden oft unter demOberbegriff E-Health („electronic health“) zusammenge- fasst, um den expliziten Einsatz im Gesundheitssystem auszu- weisen. Es gibt verschiedene Bereiche, die hierbei unterschie- den werden können [15]: 1. Internetbasierte Therapie 2. Smartphone-Applikationen (Apps) 3. Telemedizin 4. Informationsangebote im Internet Diese Bereiche schließen sich untereinander generell natürlich nicht aus, so sind immer auch Kombinationen möglich. E-Health bietet sich vor allem dann an, wenn direkter The- rapeutenkontakt nicht nötig (z. B. bei leichteren Formen der Beeinträchtigung) oder nur eingeschränkt möglich ist (z. B. in ländlichen Regionen). Die E-Health-Ansätze verfügen über großes Potenzial; um dieses entsprechend ausschöpfen zu kön- nen, müssen allerdings noch einige technische Probleme ge- meistert werden. Auch sind viele Fragen hinsichtlich Qualitäts- standards und Datenschutz noch nicht ausreichend geklärt. Es sollte klar sein, dass keiner dieser Ansätze die professionelle Behandlung durch einen Facharzt oder Psychotherapeuten er- setzen kann. Sie sollen primär dazu beitragen, den therapeuti- schen Prozess zu unterstützen. In Zukunft sind weitere E-Health-Ansätze denkbar, wie beispielsweise der Einsatz von virtuellen Realitäten in der Therapie; jedoch gibt es zum Kopf- schmerz bislang wenig Forschung [23]. Internetbasierte Therapie: Dieser Ansatz eignet sich vor allem für die Beratung und Führung des Patienten. Die Programme sind vomAufbau relativ vielgestaltig, zum Beispiel hinsichtlich vorhandener Therapeutenanleitung (via Telefon oder E-Mail) oder hinsichtlich des zeitlichen Umfangs (Wochen oder Mona- te). Die internetbasierten Therapien umfassen meistens ver- schiedene Komponenten der KVT (z. B. Kopfschmerztagebuch, Entspannungsverfahren, Stressmanagement, bis hin zu Bio- feedback). Bisherige Studien zeigen eine Reduktion von Kopf- schmerzhäufigkeit und -intensität durch den Einsatz von inter- netbasierter Therapie. Ein Problem ist, dass viele Patienten die Therapie frühzeitig abbrechen und sich signifikante Effekte auf eine depressive Begleitsymptomatik oft nicht finden lassen. Eine gewisse Effektivität lässt sich aufzeigen, es fehlen jedoch groß angelegte Studien, sodass klare Schlussfolgerungen zur- zeit nicht möglich sind [24, 25, 26]. Mittlerweile dürfte der Übergang hin zu den Smartphone-Applikationen (Apps) rela- tiv fließend sein. „Verschiedene verhaltenstherapeutische Methoden werden miteinander kombiniert, um starre Vermeidungsmuster der Patienten abzubauen.“ Smartphone-Applikationen: Apps sind heutzutage allgegen- wärtig und kaum mehr wegzudenken; das trifft auch auf den Bereich der Kopfschmerzen zu. Hier wird eine große Anzahl an Apps angeboten, die eine sehr große Bandbreite abdecken (z. B. vom digitalen Kopfschmerzkalender bis hin zu Entspan- nungsverfahren). Für Ärzte oder Psychotherapeuten sind Apps vor allem deshalb interessant, weil sie bei diagnostischen und/ oder therapeutischen Prozessen Unterstützung leisten können [27]. Diagnostisch lassen sich die Symptome und somit die Kri- terien der Klassifikation der IHS [1] automatisiert erheben, zum Beispiel Häufigkeit und Qualität der Kopfschmerzen oder Ein- nahme von Medikamenten. Die Erhebung von (vermeintlichen) Auslösefaktoren (z. B. Wetterumschwünge) erlaubt es, in groß angelegten wissenschaftlichen Erhebungen, Zusammenhänge zwischen diesen und Kopfschmerzen aufzuzeigen [28]. Mögli- cherweise lassen sich aus solchen diagnostischen Daten Model- le aufstellen, die Kopfschmerzen vorhersagen, sodass der Pati- ent frühzeitig Gegenmaßnahmen einleiten könnte (präempti- ver Ansatz) [29]. Therapeutisch lassen sich die psychologischen Interventio- nen durch Apps unterstützen, einzelne Elemente können sogar übernommen werden. Edukationsangebote können zum Bei- spiel durch die Vermittlung von Störungsmodellen oder The- rapieoptionen zu einem verbesserten Verständnis der Kopf- schmerzerkrankung beitragen. Entspannungsverfahren (z. B. PMR) sowie kognitiv-verhaltenstherapeutische Elemente (z. B. Übungen, Verhaltensexperimente, Stressmanagement) können angeleitet und mit Bildmaterial, Audiodateien und Videos in- teraktiv unterstützt werden. Es ist zu erwarten, dass in naher Schmerzmedizin 2018; 34 (6) 27

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