Schmerzmedizin 1 / 2019

der reduzierten Erfolgsaussichten besprochen werden [4]. Bei fortgeschrittener Coxarthrose ist zunächst das gesamte Spekt- rum der konservativen Arthrosetherapie mit physiotherapeu- tischer Beübung, Traktionsbehandlung am Schlingentisch und täglichem Eigentraining (Kräftigung, Mobilisierung) sowie Analgesie, Anpassung des beruflichen und sportlichen Alltags und gegebenenfalls intraartikulärer Injektionsbehandlung (Hyaluronsäure, Kortison) auszuschöpfen. Bei entsprechendem Leidensdruck mit reduzierter Lebens- qualität, gelenkbezogenem Schmerz und Funktionseinschrän- kungen ist der Gelenkersatz zur Wiederherstellung eines schmerzfreien, funktionsfähigen Hüftgelenks und zur Vermei- dung von Folgeschäden, zum Beispiel an der Wirbelsäule und am Knie, zu empfehlen [6]. Hierbei ist die digitale präoperati- ve Planung ( Abb. 3 b ) von entscheidender Bedeutung zur Wahl der anatomisch am besten passenden Prothesenkomponenten ( Abb. 3 c ). Dies ist besonders wichtig bei speziellen Situationen wie reduzierter Knochenqualität oder knöchernen Defekten [6]. Weitere Differenzialdiagnosen Bei unklaren Hüftbeschwerden müssen letztlich auch Erkran- kungen der Lendenwirbelsäule (LWS), des Ileosakralgelenks (ISG) sowie funktionelle Beschwerden erwogen werden [6], ebenso Ursachen in den Weichteilen, etwa die Sportlerleiste oder eine Leistenhernie [1, 2]. Stets ist auch an ein mögliches Tumorgeschehen zu denken. Zur weiterführenden Abklärung gelenkbezogener Hüftschmerzen, insbesondere vor invasiven Maßnahmen, stehen die gezielte diagnostische Infiltration des Huftgelenks mit Lokalanästhetika unter Bildwandler oder so- nografischer Kontrolle sowie die Feinschicht-MRT der Hüfte mit radiärer Rekonstruktion entlang der Schenkelhalsachse zur Verfügung. Glutealinsuffizienz nach TEP Extraartikuläre Restbeschwerden nach Hüftgelenkersatz (TEP) sind nicht selten. Seitliche Hüft- oder Gesäßschmerzen wurden ehemals unter den Verlegenheitsdiagnosen „Trochantersyn- drom“ oder „chronische Bursitis trochanterica“ zusammenge- fasst [7]. Nach heutigem anatomischem Verständnis werden diese irreführenden Sammelbegriffe in der modernen Endo- prothetik durch die spezifischen Diagnosen „gluteale Insuffi- zienz“ oder „Rotatorenmanschettenruptur der Hüfte“ ersetzt. Hauptursache der Glutealinsuffizienz sind zugangs- und ope- rationsbedingte Muskelschäden beim Implantieren der Endo- prothese (z. B. beim direkten lateralen Zugang nach Bauer) [7]. Aber auch chronisch degenerative und seltene traumatische Lä- sionen des Hüftgelenks können verantwortlich sein. In der Re- gel liegt eine ansatznahe Partial- oder Totalruptur der Hüftab- duktoren am Trochanter major vor. Betroffen sind meist die Mm. gluteus medius (GMed) und minimus (GMin) [8]. Symptome Die Folge der Glutealinsuffizienz ist eine muskuläre Destabili- sierung der Hüfte mit resultierendem schmerzhaftem Hinken und hohem Leidensdruck. Die mögliche Ausstrahlung der Schmerzen nach distal entlang des Tractus iliotibialis bis zum lateralen Kniegelenk oder nach hinten zum Gesäß und ISG kann ein LWS- oder ISG-Syndrom vortäuschen. Das klinische Bild variiert je nach Rupturgröße von seitlichen Schmerzen über dem Trochanter mit diffuser Druckdolenz über eine Ab- duktionsschwäche (zu Testen in Seitenlage), Trendelenburg- Duchenne-Insuffizienzhinken bis hin zur Gehunfähigkeit. Diagnostik Die Sonografie oder die MRT als Goldstandard (bei Endopro- thetik mit Artefaktreduktion) zeigen objektiv das gluteale Rup- turausmaß. Bei vollständigem Abriss kommt es zur „Trochan- terglatze“ mit umgebendem Serom ( Abb. 4 a ). Die chronische Ruptur führt zu Atrophie und fettiger Degeneration als mus- kulärem Dauerschaden. Eine kompensatorische Hypertrophie des M. tensor fasciae lateae ist indirekt beweisend für eine glu- teale Insuffizienz [9]. Abb. 2 : Ausgeprägte Hüftdysplasie mit kurzem fliehenden Pfannendach und Hüftkopfdezentrie- rung (a) ; knöcherne Korrektur mittels Becken-Dreifach- Osteotomie mit wieder regelrechter Hüftkopf- überdachung (b) ; Zustand nach Schraubenentfernung bei knöcherner Kon­ solidierung (c) ©© I. J. Banke a b c Zer tif izier te For tbildung Hüftschmerzen 26 Schmerzmedizin 2019; 35 (1)

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