Schmerzmedizin 5 / 2018

mend in den Vordergrund treten. Beim IPS gibt es im fort- schreitenden Krankheitsverlauf unterschiedliche Ansprüche an die Palliative Care. In den fortgeschrittenen Phasen der pal- liativen Betreuung tritt die Therapie von nicht motorischen Symptomen in den Vordergrund [13]. Spezielle Symptome in der fortgeschrittenen palliativen/terminalen Phase In der palliativen Phase kann es zu einer Vielzahl an Sympto- men/Krankheitsbildern kommen, die einem eine Therapieent- scheidung abverlangen. Es können sowohl durch die Erkran- kung selbst therapiebedürftige Symptome entstehen (Rigor, Schluckstörung) als auch durch Komplikationen aufgrund der Erkrankung (Aspirationspneumonie, Ileus). In Abb. 1 sind in Form eines Handlungsbaumes einige dieser Symptome zusam- mengefasst. Im Folgenden wird auf die zwei wichtigsten Sym- ptome, Schmerzen und Schluckstörung, näher eingegangen. Schmerz Circa 80% der Parkinson-Patienten leiden unter Schmerzen [14, 15]. Vergleicht man die Prävalenz von Schmerzen bei Pati- enten mit Parkinson und einem gleichaltrigen Kollektiv, so zeigt sich eine höhere Prävalenz in der Gruppe der Parkinson- Patienten. Schmerzen zählen somit zu den wichtigsten und häufigsten nicht motorischen Symptomen, die bei der Parkin- son-Krankheit auftreten können. Sie werden vom Patienten während einer ambulanten Vorstellung oft nicht erwähnt, ob- wohl Schmerzen die Lebensqualität deutlich einschränken, so- dass aktiv nach dem Vorhandensein von Schmerzen gefragt werden muss. Häufig sind Schmerzen – insbesondere Schmer- zen im Schulter-, Arm- oder Nackenbereich – das Erstsymp- tom der Erkrankung [16]. Die Ursache der Schmerzen bei Mor- bus Parkinson ist letztendlich noch nicht geklärt. Fest steht al- lerdings, dass Schmerzen nicht nur in Abhängigkeit von On-/ Off-Zuständen auftreten, und es fällt auf, dass nicht dystone Körperteile oft ebenso schmerzhaft sind. Schmerzen werden im Allgemeinen in neuropathische oder nozizeptive Schmerzen unterteilt. Man unterscheidet zentrale und periphere neuropathische Schmerzen, die durch eine Schädigung des zentralen oder peripheren somatosensori- schen Systems bedingt sind. Ein nozizeptiver Schmerz entsteht durch eine Schädigung des Gewebes (nicht neuronal) und ent- steht durch die Aktivierung von Nozizeptoren (Übersicht in [17]). Ursachen Im Fall von neurodegenerativen Erkrankungen scheint der Ur- sprung der Schmerzen oft gemischt zu sein. Einerseits kann man durch die Neurodegeneration eine Fehlfunktion/Schädi- gung des somatosensorischen Systems oder seiner modulieren- den Strukturen (kortikal oder subkortikal) annehmen, ande- rerseits ist bei der durch die Krankheit bestehenden Unbeweg- lichkeit eine Schädigung des muskuloskelettalen Systems zu erwarten, mit Aktivierung der Nozizeptoren [17]. Vor allem Veränderungen im deszendierenden, schmerzhemmenden Sys- tem sind für das Entstehen von Schmerzen verantwortlich. Die- se treten im Rahmen des neurodegenerativen Prozesses auf und zeigen daher eine Progredienz bei fortschreitender Erkran- kung. Dieses System ist in die Entstehung und Aufrechterhal- Abb. 1 : Entscheidungen in der fortgeschrittenen Phase einer Parkinson-Erkrankung ©© C. Weck, S. Lorenzi Schluck- störung Rigor Spastik Epileptische Anfälle, Status epilepticus Dyspnose Laryngospasmus Groaning Aspirations- pneumonie Kryptogene Pneumonie Subileus Ileus PEG? Amantadin Rotigotin Duodopa Physio- therapie Morphin Midazolam 2 Antikonvulsiva + Midazolam Levetiracetam+ Midazolam Palliative Sedierung? Palliative Sedierung? Palliative Sedierung? Palliative Sedierung? Tracheotomie Tracheotomie Levetiracetam Operation 3 x Antibiotika + Flüssigkeit Antibiotika + Kortikoide Tab. 2: Schmerzen bei Patienten mit Morbus Parkinson (nach Ford) — — Muskuloskelettale Schmerzen — — Dystonie assoziierte Schmerzen — — Radikuläre oder neuropathische Schmerzen — — Zentrale/primäre Schmerzen — — Akathisie Zer tif izier te For tbildung Neuropalliative Care 28 Schmerzmedizin 2018; 34 (5)

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