Schmerzmedizin 1 / 2019

Therapie Basierend auf dem Ausmaß der individuellen Beschwerden und dem objektivierbaren Schädigungsmuster haben wir ei- nenTherapiealgorithmus etabliert [8, 9] und weiterentwickelt: Bei gesicherter Glutealinsuffizienz erfolgt zunächst für drei Monate die tägliche manuelle, physiotherapeutische und in Eigenregie (Theraband) durchgeführte Beübung zur exzent- rischen Dehnung und Kräftigung der Hüftabduktoren mit Fo- kus auf GMed und GMin. Bei Therapieresistenz oder erfor- derlicher Revision (Anker-/Nahtmaterialversagen, erneuter Sehnenabriss) erfolgt, gegebenenfalls nach positiver diagnos- tischer Infiltration, die hüftendoskopische oder minimalin- vasiv offene anatomische Fadenanker-Doppelreihentechnik („HipBridge“) zur flächigen Wiederanheftung der abgerisse- nen Glutealsehnen ( Abb. 4 b, c ) [8, 9]. Im Fall primär nicht rekonstruierbarer Glutealsehnendefek- te (traumatische beziehungsweise chronische Massenruptur) dient die zusätzliche Muskelverschiebeplastik der Mm. gluteus maximus und vastus lateralis als Reserveoption. Postoperativ sind aufwendige Nachbehandlungsschemata mit langer Rekon- valeszenzzeit erforderlich. Psoasimpingement nach TEP Restbeschwerden nach TEP-Implantation mit stechenden Leis- tenschmerzen bei Anheben des gestreckten Beines oder beim Treppensteigen sind typische Folgen eines Psoasimpingements [10], das zur chronischen Irritation der Sehne des M. iliopsoas führt. Aber auch bei nativemHüftgelenk kann es zu einer chro- nischen Sehnenreizung kommen, beispielsweise bei einer Coxa valga et antetorta [10]. Die Iliopsoassehne hypertrophiert im Verlauf mit weiterer Zunahme der Schmerzen. Nach der Sicherung der Diagnose mittels klinischer Untersuchung (stechender Leistenschmerz bei Anheben des gestreckten Beines), konventionellem Rönt- gen (Pfannenposition) und MRT (Signalveränderung der Iliopsoassehne mit Begleitödem) erfolgt zunächst eine kon- servative Therapie mit Psoasdetonisierung. Falls diese nicht zum Erfolg führt, kann eine Neupositionierung der Hüftpfan- ne oder die partielle oder totale Durchtrennung der Iliopsoas- sehne (Iliopsoasrelease) durchgeführt werden. Die hüftendo- skopische extraartikuläre Iliopsoasdurchtrennung sollte am Trochanter minor erfolgen – ein deutlich kleinerer Aufwand mit wesentlich geringerer Komplikationsrate [3]. Häufig ha- ben die Patienten schon direkt postoperativ keine Beschwer- den mehr. Infektion Sowohl der native Hüftgelenksinfekt als auch die periprotheti- sche Infektion (PPI) sind große Herausforderungen für den Pa- tienten und den behandelnden Arzt [11]. Wichtig ist es, dieThe- rapie sobald wie möglich zu beginnen, um den Patienten so we- nig wie möglich zu gefährden. Dazu ist es notwendig, die Dia- gnose frühestmöglich zu sichern. Bei einem akuten Infekt (Symptombeginn vor weniger als drei Wochen) kann eine einmalige arthroskopische oder offe- ne Gelenkspülung mit begleitender Antibiotikatherapie ausrei- chen. Bei zu später Diagnosesicherung und damit Überführung in eine chronische Infektion (Symptome seit mehr als drei Wo- chen) drohen bei nativemHüftgelenk die Knorpellyse und eine postinfektiöse Arthrose. Bei TEP-Trägern erfordert die Bio- filmbildung auf dem Kunstgelenk zweizeitige Wechseloperati- onen mit meist suboptimalem Ergebnis [12]. Als Risikofaktoren für eine Hüftgelenkinfektion gelten Adi- positas, Diabetes mellitus, Immunsuppression, maligne Er- krankungen, rheumatoide Arthritis und eine Revisionsarthro- plastik [11, 13]. Die Anamnese spielt eine wichtige Rolle. Erfragt ©© I. J. Banke Abb. 3 : Fortgeschrittene immobilisierende Coxarthrose Kellgren- Lawrence IV bei nicht korrigiertem femoroazetabulärem Hüft­ impingement vom Cam-Typ (a) ; präoperative digitale Planung einer einzeitigen Hüft-TEP-Implantation beidseits (b) ; post­ operative Röntgenkontrolle mit regelrechter Implantatposition und exakt gleicher Beinlänge (c) a b c Schmerzmedizin 2019; 35 (1) 27

RkJQdWJsaXNoZXIy MjQxNTg=