Schmerzmedizin 4 / 2019

anderen chronischen Schmerzsyndromen – im weiteren Ver­ lauf sowohl eine periphere als auch eine zentrale Sensibilisie­ rung nach sich [5, 6]. In einigen Studien wurde eine Verände­ rung der kortikalen Repräsentationsareale nachgewiesen, die mit der häufig vorhandenen Körperschemastörung korreliert [7]. Es gibt Hinweise, dass unter einer adäquaten spezifischen Therapie des CRPS die zentralen Veränderungen rückläufig sind [6, 7]. Ferner wird eine gestörte endogene Schmerzhem­ mung diskutiert, die prädisponierend wirken könnte [8]. Das CRPS wird unterteilt in CRPS I (ohne Läsion eines grö­ ßeren Nerven, früher Morbus Sudeck im engeren Sinn) und CRPS II (mit Nervenläsion, früher Kausalgie im engeren Sinn). Mittlerweile wird oft die Einteilung in ein „primär warmes“ und ein „primär kaltes“ CRPS bevorzugt. Diese Kategorien sind deswegen interessant, weil sie unterschiedliche therapeutische Optionen nach sich ziehen und eine unterschiedliche Progno­ se haben. Ein primär warmes CRPS zeigt die typischen Ent­ zündungszeichen (dolor, tumor, rubor, calor), ein primär kal­ tes beinhaltet eine eher blasse Hautfarbe und eine kältere Tem­ peratur. Das CRPS II weist häufig eine schlechtere Prognose auf. Diagnostik Die neueste Leitlinie mit aktuellen Entwicklungen zur Dia­ gnostik und Therapie des CRPS wurde 2018 veröffentlicht [9]. Diagnostisch sind die „Modifizierten Budapest-Kriterien“ ( s. Kasten ) maßgebend, die von der Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) anerkannt sind. Die Dia­ gnose sollte in einem zeitlichen Zusammenhang von 2–3 Mo­ naten nach dem Trauma gestellt werden. Wegweisend sind Sen­ sibilitätsstörungen, die sich nicht an Dermatome halten („hand­ schuhförmig“), motorische und vegetative Störungen sowie Körperschemastörungen. Häufig kommt es bereits kurze Zeit nach dem Trauma oder der Operation zu inadäquaten Schmer­ zen bei Belastung und auch in Ruhe. An den Gelenken zeigt sich eine Druck-, auf der Haut eine mechanische und thermi­ sche Hyperalgesie. Häufig besteht schon früh im Krankheits­ verlauf eine ausgeprägte Allodynie, die ebenfalls nicht den ty­ pischen Nervenversorgungsgebieten entspricht. Neben einer Einschränkung der aktiven und passiven Be­ weglichkeit stehen gelegentlich auch vielfältige neurologische Symptome im Vordergrund, etwa Störungen der Diadochoki­ nese, schmerzbedingte Kraftminderung, Tremor, Myoklonien und Dystonien. Vegetative Zeichen sind Änderungen von Hauttemperatur und -farbe, Ödeme, Veränderungen des Haar- und Nagelwachstums wie auch Hyper- oder Hypohidrose. Die Symptome ändern sich individuell im Verlauf stark. Es emp­ fiehlt sich die objektive Messung der Hauttemperatur mittels Thermometer. Temperaturunterschiede von mehr als 1–2 °C gegenüber der Gegenseite stützen die Diagnose. Unbehandelt kommt es im Verlauf durch trophische Veränderungen rasch zu Bewegungseinschränkungen und Kontrakturen. Abb. 1 zeigt ein typisches klinisches Bild eines CRPS. Differenzialdiagnosen Die Diagnose eines CRPS wird hauptsächlich anhand einer sorg­ fältigen Anamnese und einer gründlichen neurologisch-ortho­ pädisch-funktionellen Untersuchung gestellt. Differenzialdiag­ nostisch ist immer auch an eine tiefe Venenthrombose (warmes CRPS), einen ischämischen Gefäßverschluss (kaltes CRPS) oder eine Entzündung zu denken. Im Einzelfall ist die Abgrenzung zu einer aktivierten Arthrose, einemGichtanfall oder einemEry­ sipel nicht einfach. Je länger ein CRPS besteht, umso schwieriger ist die Unterscheidung von den Veränderungen infolge chroni­ schen Nicht- oder Mindergebrauchs anderer Ursache. © A. Böger Abb. 2 : Beispiel einer Übung beim „motor imagery“: Erkannt werden soll die linke Hand. Modifizierte Budapest-Kriterien* für das CRPS 1. Anhaltender Schmerz, der durch das Anfangstrauma nicht mehr erklärt wird. 2. Die Patienten müssen in der Anamnese über jeweils mindes- tens ein Symptom aus drei der vier folgenden Kategorien berichten: — Hyperalgesie (Überempfindlichkeit gegenüber Schmerz- reizen); Hyperästhesie (Überempfindlichkeit gegenüber Berührungen, Allodynie) — Asymmetrie der Hauttemperatur, Veränderung der Farbe — Asymmetrie im Schwitzen, Ödem — reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, „Paresen“ (respektive Schwäche), Veränderungen des Haar- oder Nagelwachstums 3. Bei den Patienten muss jeweils ein Symptom aus drei der vier folgenden Kategorien zum Zeitpunkt der Untersuchung vorliegen: — Hyperalgesie (Überempfindlichkeit gegenüber Schmerz- reizen); Hyperästhesie (Überempfindlichkeit gegenüber Berührungen, Allodynie) — Asymmetrie der Hauttemperatur, Veränderung der Farbe — Asymmetrie im Schwitzen, Ödem — reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, „Paresen“ (respektive Schwäche), Veränderungen des Haar- oder Nagelwachstums 4. Ein andere Erkrankung erklärt die Symptome nicht hinreichend. *Für die Diagnose CRPS müssen alle Punkte erfüllt sein! Schmerzmedizin 2019; 35 (4) 29

RkJQdWJsaXNoZXIy MjQxNTg=