Schmerzmedizin 4 / 2019

Unabdingbar ist der klinische Ausschluss einer anderen Ur- sache, etwa Wundinfekt, Gefäßverschluss oder Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis. In der aktuellen Leitlinie wird keine apparative Diagnostik mehr gefordert [9]. Gleich- wohl kann sie im Rahmen einer Begutachtung sinnvoll sein, wobei ein negativer Befund ein CRPS nicht ausschließt. Therapie Der Behanslungserfolg des CRPS hängt auch davon ab, dass möglichst früh eine multidisziplinäreTherapie begonnen wird. Auf diese Weise kann in Abhängigkeit von Verlauf und Schwe- regrad die Behandlung der Schmerzen mit der des Funktions- verlusts und der einer eventuell vorhandenen psychischen Be- gleitstörung verbunden werden. Im Zentrum der funktionellen Therapie steht zum einen ein abgestufter Übungsplan („graded exposure“). Dabei werden – ähnlich wie in der Angsthierarchie der Psychotherapeuten – immer schwierigere Situationen und Übungen erarbeitet. Für den Therapieerfolg ist die aktive Mitarbeit des Patienten uner- lässlich. Zunächst werden oft mittels Computertomografie Bil- der von rechten und linken Händen gezeigt („motor imagery“), die korrekt zugeordnet werden müssen ( Abb. 2 ). Hintergrund ist die Körperschemastörung der Patienten. Zusätzlich wird oft mit spezifischen Bildern gearbeitet, die bei den Patienten Schmerzen auslösen können, zum Beispiel mit dem einer Hand, die ein Feuerzeug anzündet („explicit motor imagery“). Zum anderen ist die Spiegeltherapie nach Ramachandran ( Abb. 3 ) sehr effektiv, welche die Patienten – einmal korrekt ge- lernt – problemlos selbst mit einem im Baumarkt gekauften Spiegel durchführen können. ImGrunde bietet der Spiegel dem Gehirn die gespiegelte gesunde Hand als betroffene Hand an und „überlistet“ damit das Gehirn. Mittels funktioneller Mag- netresonanztomografie (fMRI) durchgeführte Studien zeigen, dass sich die beim CRPS veränderte kortikale Repräsentation unter dieser Therapie normalisieren kann [10, 11]. Man beginnt meist mit sensorischen Übungen, beispielsweise mit einem Igel- ball, und geht dann zu motorischen Übungen über. Im Zentrum der analgetischenTherapie stehen Medikamen- te, die die zugrunde liegende Neuropathie positiv beeinflussen ( Tab. 1 ). Dabei werden trotz geringer Evidenz die Kalziummo- dulatoren Gabapentin und Pregabalin verabreicht. Ketamin- Infusionen über mehrere Tage reduzieren die Schmerzen und verbessern die Funktion für mehrere Wochen [12]. Niedrig do- sierte intravenöse Immunglobuline (0,5 g/kg Körpergewicht [KG]) sind bei chronischem CRPS unwirksam und werden da- her auch nicht empfohlen. Baclofen kann in spezialisierten Zen- tren intrathekal bei Dystonie angewendet werden ( Abb. 4 ). Patienten mit einem warmen CRPS in der Akutphase wer- den aufgrund der antiinflammatorischen und antiödematösen Wirkung mit Kortikoiden (1 mg/kg KG Prednisolon-Äquiva- lent) behandelt ( Tab. 1 ). Calcitonin wird als unwirksam einge- stuft. Eine weitere Säule der medikamentösen Therapie sind Bisphosphonate, die in der aktuellen Leitlinie in vergleichswei- se hoher Dosierung empfohlen werden. Wir geben jedoch auf- grund potenzieller Nebenwirkungen meist eine geringere Dosis. Neu in den Empfehlungen findet sich N-Acetylcystein, das in einer Vergleichsstudie genauso wirksam war wie eine Dimethylsulfoxid(DMSO)-Salbe und so gut wie nebenwir- kungsfrei ist. DMSO-Salbe, die in den Niederlanden zur anti- inflammatorischen Standardtherapie des CRPS gehört, kann topisch aufgetragen werden. Die Datenlage ist allerdings dünn. Ambroxol-Salbenmischung (Ambroxol 10 g, DMSO 5 g, Lino- la 50 g) wird in der Leitlinie nicht erwähnt, kann nach unserer Erfahrung aber gut gegen die Allodynie wirken. Hierzu gibt es auch erste Veröffentlichungen [3]. Ambroxol reduziert offenbar den oxidativen Stress und fungiert als Natriumkanalmodula- tor [13]. Es gibt einige Studien zu Naltrexon [14], die aber eben- falls nicht in der Leitlinie erwähnt werden. Eine Rückenmark- stimulation („spinal cord stimulation“, SCS) wird derzeit nur für therapierefraktäre Patienten empfohlen, sofern die Probe- Abb. 3 : Spiegeltherapie nach Ramachandran: Die gesunde rechte Hand wird gespiegelt, das Spiegelbild wird vom Gehirn als linke Hand wahrgenommen. Abb. 4 : Gabe von 100 µg Baclofen intrathekal bei einem CRPS des linken Fußes. © A. Böger © A. Böger Zer tif izier te For tbildung Komplexes regionales Schmerzsyndrom 30 Schmerzmedizin 2019; 35 (4)

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