Schmerzmedizin 3 / 2018

schmerzen der Entitäten von 1–3 dar. Alle drei Entitäten können in Reinform – was eher selten ist – oder gemischt auf- treten. DemNutzen der Opioidtherapie zur Schmerzkontrolle sowie zur Ver- besserung der Lebensqualität und der Funktionalität stehen aber auch Risi- ken gegenüber. Hier ist vor allem das Abhängigkeitspotenzial, der Miss- brauch, die Entwicklung einer Tole- ranz sowie als wichtigste Nebenwir- kung die opioidinduzierte Obstipation (OIC) zu nennen ( Abb. 1 ). Die OIC ist die Nebenwirkung, die bei einer Opio- idtherapie am häufigsten zu einem Ab- bruch führt. Denn die Obstipation steht dem wichtigsten Nutzen der Opi- oidtherapie, nämlich der verbesserten Lebensqualität, diametral gegenüber. Studien zeigen, dass viele Patienten Opioide reduzieren oder ganz absetzen, weil die Lebensqualität aufgrund der Obstipation so stark leidet, dass selbst eine gute Analgesie das nicht kompen- sieren kann [6, 7]. Weiter kann man aus den vorliegenden Daten erkennen, dass eine Therapie mit klassischen Laxanti- en bei vielen Patienten nicht in der Lage ist, die OIC ausreichend zu kupieren. Häufig erreicht man einen ausreichen- den Stuhlgang erst durch den Einsatz von Naloxon, welches nur in Fixkom- bination mit Oxycodon verordnungs- fähig ist, oder Naloxegol. Letzteres ist frei mit jedem Opioid kombinierbar. Die OIC ist leider immer noch eine zu wenig beachtete Arzneimittelneben- wirkung der Opioide [8]. Es gilt also, die Indikation für den Einsatz eines Opioids sehr gut zu überlegen und eine Substanz zu wählen, die bei hoher Wirksamkeit die Lebensqualität des Patienten dauerhaft verbessert und nicht verschlechtert. Die Schmerzre- duktion bei einer Opioidtherapie sollte mindestens 30–50% betragen. Ist das nicht erreichbar, sollte die Therapie wieder ausgeschlichen und über Alter- nativen nachgedacht werden. Hier bie- tet sich gegebenenfalls auch eine mul- timodale Schmerztherapie an, die bei Versagen einer unimodalen Therapie fast immer Mittel der Wahl ist. Eine Opioid-Langzeittherapie ist nach den aktuellen LONTS-Leitlinien bei be- stimmten Rückenschmerzen durchaus eine Therapieoption. Hierbei sollten im- mer retardierte Präparate zum Einsatz kommen. Eine solche Langzeittherapie muss aber regelmäßig auf ihre Wirk- samkeit und Verträglichkeit überprüft werden (ständige Evaluation [9]). Duale Wirkung Bei Untersuchungen der Verträglichkeit und Wirksamkeit verschiedener Opio- ide zeigen sich hinsichtlich der Verträg- lichkeit bei Dosisäquivalenz durchaus gravierende Unterschiede. Die zurzeit modernste Substanz unter den Opioden zeichnet sich durch einen dualen Wir- kungsmechanismus aus, der besonders bei neuropathischer Schmerzentität zum Tragen kommt. Tapentadol wirkt am µ-Opioid-Rezeptor wie ein klassi- sches Opioid, allerdings ist seine Wir- kung hier 50-fach schwächer als die von Morphin. Weiterhin wirkt es aber auf spinaler Ebene wie ein SNRI. Es fördert also auf spinaler Ebene die Funktion der so genannten deszendie- renden Schmerzhemmbahn. Beides zu- sammen, also die deutlich geringere Wirkung am µ-Opioidrezeptor (aszen- dierende Schmerzbahn) und die positive Wirkung im Bereich der körpereigenen Schmerzhemmung, führen zu einem überlegenen Verhältnis vonWirkung zu Nebenwirkung [10, 11]. Trotz 50-fach geringerer Wirkung am µ -Opioid-Rezeptor zeigt sich, dass eine Abb. 3 : Keine Toleranzentwicklung bei einer Langzeittherapie mit Tapentadol (Tap); Ergeb- nisse der Behandlung von Patienten mit chronischen Arthrose- und Rückenschmerzen. Mittlere Tagesdosis und mittlerer Schmerz-Score über die Zeit Tagesdosis Schmerz-Wert auf der NRS-Skala Tap (n=413) Mittlere Tagesdosis (mg) Mittlere Schmerz-Wert (NRS) Studienwochen 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ©© mod. nach [14] Abb. 4 : Verbesserung der Lebensqualität unter Tapentadol oder Oxycodon Verschlechterung vs. Placebo Verbesserung vs. Placebo 70% 20% -30% -80% -130% * signi kant besser als Placebo (p<0,001) Tapentadol signi kant besser als Oxycodon (p<0,001) Tapentadol Oxycodon Körperliche Funktionstüchtigkeit 16 % -5 % -39 % -50 % -36 % -42 % -72 % -28 % -106 % -33 % 50 %* 47 %* 35 %* 4 % 29 % 21 % 6 % 16 % 51 %* Körperliche Rollenfunktion Körperliche Schmerzen Allg. Gesundheitswahrnehmung Vitalität Soziale Funktionsfähigkeit Emotionale Rollenfunktion Psychisches Wohlbe nden Summe der psych. Komponenten Summe der körp. Komponenten ©© mod. nach [15] For tbildung Rückenschmerz – Therapie in Klinik und Praxis 30 Schmerzmedizin 2018; 34 (3)

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