Schmerzmedizin 2 / 2019

Deutschen Gesellschaft für Geriatrie e. V. eine Kooperation eingegangen. Ver- einbart wurden ein regelmäßiger Aus- tausch über diese sektorenübergreifende Versorgung, gemeinsame Projekte, Kon- gressgestaltung sowie Fort- und Weiter- bildungsmaßnahmen. Die gemeinsame Gestaltung eines Themenschwerpunkts „Schmerz und Alter“ ist für den Deut- schen Schmerz- und Palliativtag 2020 geplant. Psychotherapie und chronischer Schmerz Mit Interesse beobachtet die DGS die ak- tuellen Entwicklungen zur Ausbildung von Psychotherapeuten. Seit mehr als 20 Jahren dürfen psychologische Psycho- therapeuten ohne Medizinstudium Pa- tienten mit psychischen Erkrankungen behandeln – ein ärztlicher Konsiliarbe- richt stellt zuvor sicher, dass hinter die- sen psychischen Störungen nicht etwa eine hirnorganische Erkrankung, eine kardiale Problematik, hormonelle Stö- rungen oder Psychosen stehen. Genau diese Regelung wird nun von politischer Seite infrage gestellt durch einen Gesetz- entwurf des Bundesgesundheitsministe- riums, mit dem die Ausbildung der nicht ärztlichen Psychotherapeuten refor- miert werden soll. In diesem Gestal- tungsprozess findet sich bisher keine schmerzmedizinische Expertise. Die bisher zwingend vorgeschriebene medi- zinische Vordiagnostik soll entfallen. Letztendlich käme die Entscheidung, ob eine Fatigue oder eine Verstimmung nun erstmalig dem Arzt oder einem psy- chologischen Psychotherapeuten vorge- stellt werden soll, dem Patienten zu. Der Psychotherapeut soll eigenständig diag- nostisch tätig werden. Solche Vorgänge sind weltweit einma- lig und zeigen die tiefe Verunsicherung, die in unserem Land zur Verbindung von körperlichen und seelischen Er- krankungen besteht, eine Verbindung, die stets nur ganzheitlich betrachtet wer- den kann. Die psychologischen Psycho- therapeuten sollen nach demModellstu- diengang befähigt sein, Psychopharma- ka zu verschreiben. Für die pharmako- logische Befähigung ist nur ein Semester in diesem Studiengang vorgesehen. Die DGS wird nachdrücklich darauf hinwei- sen, dass eine Indikation zur Behand- lung mit Psychopharmaka Detailkennt- nisse über die Physiologie und die Ver- stoffwechslung von Medikamenten be- nötigt. Es wäre umgekehrt nötig, die schmerzmedizinische Expertise in der Psychotherapie anzuheben – auch ange- sichts des steigenden Bedarfs. Aktuell fordert der Spitzenverband der Fachärzte Deutschlands eine Aufspal- tung des KV-Systems mit einer eigenen „Kassenpsychologischen Vereinigung“. Die DGS wird sich dafür einsetzen, dass eine solche Trennung nicht stattfinden wird, da sowohl in der Ausbildung als auch in der Praxis Psychologie und Me- dizin nicht getrennt werden können und dürfen. Die Aufgabe des Gesetzgebers läge vielmehr darin, Interdisziplinarität und Vernetzung frühzeitig, bereits im Studium, sowie Multimodalität im Den- ken von Ärzten und Psychologen zu för- dern. Migräne Die DGS widmet sich seit Langem dem Thema Kopfschmerz. Im Jahr 2019 fin- det erstmals eine gemeinsame Veran- staltung mit der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft auf dem Deutschen Schmerz- und Palliativtag in Frankfurt am Main statt. In einem Cur- riculum Kopfschmerz referieren nam- hafte Referenten zum Thema Kopf- schmerz und Migräne – ein Update, das die Zuhörer fit für den Kopfschmerz macht. Migräne ist mehr als nur Kopf- schmerz! Die meisten Menschen berich- ten eine Prodromalphase mit Stim- mungsschwankungen, Heißhunger und Abgeschlagenheit, die bis zu einem Tag vor der Kopfschmerzphase auftreten kann. Die Migränekopfschmerzen selbst dauern nach Kriterien der internationa- len Kopfschmerzgesellschaft zwischen 4 und 72 Stunden an. Oft schließt sich nach dieser Phase eine Erholungsphase mit Müdigkeit an. So kann also ein An- fall insgesamt fünf Tage dauern, bei drei Migräneattacken im Monat sind somit die Betroffenen an mehr als der Hälfte aller Tage eines Monates nicht gesund. Die direkten volkswirtschaftlichen Kos- ten bei Migräne sind hoch, viel höher aber sind die indirekten Kosten, die durch Absentismus und Präsentismus entstehen. Die Akuttherapie der Migräne besteht neben frei verkäuflichen Schmerzmit- teln in ausreichend hoher Dosierung aus spezifischen Medikamenten, den Tripta- nen. Die zur Verfügung stehenden ora- len Prophylaktika sind neben Betablo- ckern Antidepressiva und Antikonvul- siva. Für die Therapie der chronischen Migräne ist seit 2011 ebenfalls Onabotu- linumtoxin zugelassen. Seit der Ent- wicklung und Zulassung der Triptane in den 1990er-Jahren gab es bei der Migrä- netherapie keine Neuerung. 1990 entdeckten Peter Goadsby und Lars Edvisson, dass das Calcitonin-Ge- ne-Related-Peptid (CGRP) ein Neuro- peptid ist, das während Migräneatta- cken vermehrt freigesetzt wird. Diese Tatsache hat mittlerweile in einer neuen Therapieform, den CGRP-Antikörpern, einen therapeutischen Nutzen in der prophylaktischen Behandlung der Mig- räne gefunden. In vielen Studien ist die Wirksamkeit von Erenumab, Galcane- zumab und Fremanezumab belegt wor- den. Erenumab, ein vollhumaner, re- kombinanter und monoklonaler Anti- körper gegen den CGRP-Rezeptor, ist im November 2018 zugelassen worden. Die anderen Substanzen gegen den Liganden selbst werden voraussichtlich imVerlauf des Jahres 2019 zugelassen werden. So- mit steht zum ersten Mal eine spezifi- sche Form der Prophylaxe zur Verfü- gung. Die Antikörper werden zunächst bei Patienten eingesetzt, die von Migrä- ne schwer betroffen sind und bei denen konventionelle Therapieverfahren fehl- geschlagen sind. Ihre Wirksamkeit liegt in klinischen Studien numerisch zwar nicht höher als die der oralen Prophyla- xen. Vorteilhaft ist aber ihr ausgespro- chen niedriges Nebenwirkungsprofil (auf Placeboniveau) und eine vermutlich sehr gute Adhärenz, da Patienten sich die Substanzen etwa alle vier Wochen selber applizieren können. Geplant sind Studien, die den Zusatznutzen belegen, sowie Register, die die Wirksamkeit in der Breite der Patienten erfassen. Die Migränetherapie wird sich ändern, absolut notwendige Bausteine werden je- doch weiterhin Lebensstilmodifikation sowie nicht medikamentöseTherapiever- fahren darstellen. Migräne ist eine mul- tifaktorielle Erkrankung, die eines mul- timodalen Therapiekonzeptes bedarf! Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. www.dgschmerzmedizin.de Schmerzmedizin 2019; 35 (2) 31

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