Schmerzmedizin 2 / 2019

Individualisierung statt Standardisierung Klug entscheiden in der Schmerzmedizin Die Vorgaben von Leitlinien erweisen sich häufig als nicht praxistaug- lich oder spiegeln nur ein verzerrtes Bild des Praxisalltags wider. „Klug entscheiden in der Schmerzmedizin“ bedeutet aber nicht nur, externe, sondern auch interne Evidenz sowie die Patientenpräferenz zu berück- sichtigen. Eine Arbeitsgruppe der DGS hat sich intensiv mit der Frage beschäftigt, wie sich Leitlinien in der Versorgung von Patienten mit chronischen Schmerzen auswirken und auswirken dürfen. D ie Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. (DGS) be- grüßt, dass in den letzten Jahren die me- dizinische Versorgung von Patienten mit chronischen Schmerzen zunehmend durch eine evidenzbasierte Medizin (EBM) unterstützt worden ist, die auf der Grundlage gesicherter Erkenntnisse durch klinische Studien mit möglichst hoher Qualität entwickelt wurde. Derart gesicherte Erkenntnisse entstehen durch möglichst objektive und neutrale, gleich- zeitig zuverlässig reproduzierbare und von zufälligen Ereignissen möglichst freien Studien, die überkontextuell gül- tige, mit biometrisch ausreichender Wahrscheinlichkeit ausgestattete und für den Patienten klinisch bedeutsame Ergebnisse nach sich ziehen. Eine Ent- scheidungsfindung in der Versorgung individueller Patienten setzt die bewuss- te und explizite Integration der best- möglichen Evidenz voraus; eine so ver- standene Evidenz repräsentiert ein Ideal: nämlich Objektivität, Neutralität und Transparenz zu bis einer sauber nach- vollziehbaren statistischen Auswertung der verfügbaren Studienlage. Evidenzba- sierte Medizin stellt die bestmögliche verfügbare Datenbasis für begründete ärztliche Entscheidungen dar. Die Umsetzung evidenzbasierter The- rapieempfehlungen, eben mittels Leitli- nien, hat in den letzten Jahren zu zahl- reichen Konflikten geführt. Die DGS hat sich mit der Etablierung von Praxisleit- linien gegen die missbräuchliche Nut- zung evidenzbasierter Medizin in der aktuellen „leitlinienmedizinischen Landschaft“ gewandt, weil allzu häufig der Eindruck vermittelt wird, einzig und allein die externe Evidenz könne den Behandlungsrahmen in der Versor- gungspraxis vorgeben, eventuell sogar Rationalisierungsmaßnahmen im Ge- sundheitswesen wissenschaftlich be- gründen; Abweichungen von definier- ten Leitlinien seien vom Verordner zu rechtfertigen, gegebenenfalls sogar jus- tiziabel. Weitere Konflikte lauern in der Leitlinienentwicklung selbst, insbeson- dere in der subjektiven, realitätsverzer- renden Auswahl vorhandener dop- pelblinder, randomisierter Studien (RCT) aus Datenbankrecherchen, die bei gleicher Ausgangsdatenlage und ähnlichen Problemstellungen zu unter- schiedlichen oder gar widersprüchli- chen Ergebnissen führen. Deshalb ist die Verunsicherung über die Handhabung der vorhandenen Leit- linien anhaltend und erheblich: Es bleibt unklar, ob die Empfehlungen aus Leitlinien auch auf den individuellen Einzelpatienten heruntergebrochen werden können. Der Einzelfall findet sich häufig in den leitliniengerecht ana- lysierten Patientenkollektiven klini- scher Studien nicht wieder. Oft sind Al- ter, Geschlecht, insbesondere Multi- morbidität, Begleittherapien und Schweregrad der Erkrankung nicht ver- gleichbar mit den untersuchten Kollek- tiven, die den Empfehlungen in Leitli- nien zugrunde liegen. Auch wird die Transparenz in der Etablierung der Empfehlungen und Empfehlungsgrade in Leitlinien erheblich kritisiert (siehe www.Leitlinienwatch.de, Deutsches Ärzteblatt 2/2018). Die Trias der evidenzbasierten Entscheidungsfindung Für David Sackett, den Gründervater der EBM, war die abwägende Zusam- menführung externer und interner Evi- denz vor dem Hintergrund der persön- lichen Wertevorstellungen und Haltun- gen von Patienten die verbindliche tria- dische Basis, auf der auch in der DGS eine verantwortungsvolle Entschei- dungsfindung schmerzmedizinisch und palliativ begründet werden konnte und wird. Die Integration der genannten drei Säulen einer evidenzbasierten Entschei- dungsfindung (externe und interne Evi- denz sowie Patientenpräferenzen) in die konkret-alltägliche Versorgung sollte nach Auffassung der Begründer der evi- denzbasierten Medizin sowohl aus Sicht des Patienten als auch des Arztes und der Solidargemeinschaft durch kritische Abwägung reproduzierbare, individua- lisierte Entscheidungen in der täglichen Praxis erleichtern, um die Versorgungs- qualität insgesamt zu verbessern. 2010 hat die DGS durch PD Dr. Michael A. Überall et al. unter dem Titel „Überle- gungen zum Umgang mit Leitlinien in der Schmerztherapie und Palliativmedi- zin“ [Überall MA et al. MMW 2010;152] zur Implementierung evidenzbasierter Entscheidungsfindungsprozesse in schmerzmedizinische Entscheidungen grundsätzlich Stellung genommen – da- mals anlässlich der Publikation der Leit- DGS Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. 34 Schmerzmedizin 2019; 35 (2)

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