Schmerzmedizin 2 / 2019

Thesenpapier der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. 1. Verbesserung der Versorgung Ziel einer Leitlinie in der Schmerzmedizin ist die Verbesse- rung der Versorgung von Patienten mit chronischen Schmer- zen. Leitlinien, die in der Versorgung nicht hilfreich sind, sind wertlos. Die Verbesserung der Versorgung sollte in ei- nem definierten zeitlichen Rahmen auch epidemiologisch nachvollziehbar sein. 2. Keine Standardisierung als akademischer Selbstzweck Leitlinien, die als Standardisierung in ärztlichen Entschei- dungsprozessen verstanden werden (wollen), können der Ein- zigartigkeit jedes Patienten mit chronischen Schmerzen nicht gerecht werden und sind daher wertlos in der Versorgung. 3. Kluge Entscheidungen Es gibt keine „richtigen Entscheidungen“ in der Therapie chronischer Schmerzen, sondern nur kluge, nämlich gemein- sam entwickelte, kontextangepasste Entscheidungsprozesse, die die Patientenressourcen einbinden und im Behandlungs- verlauf adaptiert werden. Die kluge Entscheidung in der Schmerzmedizin wird vom Patienten und seinen Angehöri- gen verstanden. Ihr Ziel ist die Patientenzufriedenheit, nicht zwingend die vollständige Schmerzfreiheit. 4. Die Ausgestaltung chronischer Schmerzen ist hoch­ individuell Chronische Schmerzen müssen aufgrund vieler Einflussfak- toren als nicht standardisierbar eingestuft werden: Autono- mie der Lebenspraxis des Patienten in seiner Familie, biogra- fische Vulnerabilität, Beziehungsgeflecht und Ressourcen, Enttäuschungen in der Vorbehandlung, subjektive Betroffen- heit (von Arzt und Patient), sozialrechtliche Vorgaben und viele andere mehr. Diese Faktoren sind bedeutsamer als die reine Schmerzstärke oder Schmerzcharakteristik. 5. Individualisierte Schmerzmedizin im Praxisalltag Eine individualisierte Medizin braucht Zuwendung und Zeit in einem stabilen, persönlich geprägten Bündnis zwischen Arzt und Patient. Individualisierte Medizin erfasst die Bio- grafie des Patienten, seine Lebensumstände ebenso wie den körperlichen Status und adressiert neben dem Patienten auch die Familie und sein Umfeld. Individualisierte Medizin ist of- fen für wissenschaftlich unbewiesene Therapieformen und wendet zugleich gesichertes Wissen aus der aktuellen evi- denzbasierten Studienlage an. 6. Bisherige Leitlinien bilden chronischen Schmerz unzu­ reichend ab Evidenzbasiert begründete Entscheidungen sind eher auf aku- te Erkrankungen und solche mit guter Prognose anwendbar, weniger und widersprüchlich auf chronische Erkrankungen; dies gilt besonders für Patienten mit chronischen Schmerzen. Ärztliche Entscheidungsfindung bei/mit diesen Patienten lässt aufgrund der psychischen und psychosomatischen Anteile des Syndroms mehr Raum für irrationale Entscheidungen. Abweichungen von geltenden Leitlinien („Fehler“) können be- wusster Bestandteil ärztlichen Handelns sein, um ein Patien- tenproblem zu lösen (nicht fahrlässig, sondern in guter Ab- wägung). 7. Ärztliche Kunst lässt Intuition zu Ärztliche Kunst in der Schmerzmedizin entsteht aus der De- mut vor eigener Irrationalität, die letztlich nicht vollständig aufhebbar ist. Sie äußert sich in der Intuition als „geronnene Erfahrung“. 8. „Klug entscheiden“ in der Schmerzmedizin setzt Wissen voraus Ärztliche Kunst ist maßgeblich an den Interessen und Präfe- renzen der Patienten, also individuellen Therapiezielen, aus- gerichtet, ohne den Kontakt zur wissenschaftlichen Be- gründbarkeit der Therapieentscheidungen aufzuheben. Ärzt- liche Kunst setzt plausibles Wissen voraus. Sie vereinbart Re- gelwissen und Fallverstehen (hermeneutische Fallarbeit) in klugen Entscheidungen, die nicht allein rational ableitbar sind. 9. Ärztliche Kunst integriert Objektivität und Irratio­ nalität Ärztliche Entscheidungen finden zwischen Objektivität und Irrationalität statt. Die Objektivität in Entscheidungen wird meist überschätzt. Ärztliche Kunst integriert Wissen, Empa- thie, Intuition, Erfahrung und Verstehen im Kontext der Pa- tientenwirklichkeit. Ärztliche Kunst bei Schmerzpatienten ergibt sich aus einer wohlwollenden Arzt-Patienten-Begeg- nung auf Augenhöhe. In der Umsetzung therapeutischer Ent- scheidungen werden die objektiven Möglichkeiten des Pati- enten (trotz oft irrationaler Hindernisse) in einer zuverlässi- gen, persönlichen, längerfristigen Begleitung aktiviert. 10. Ärztliche Kunst führt zu gelebter Interdisziplinarität Die wachsende Erfahrung des Arztes hat besondere Bedeu- tung für die Qualität klinischer Entscheidungen. Große Er- fahrung ist das Ergebnis eines klinischen Reifeprozesses, der sich in kollegialem Austausch (Fallkonferenzen, Wertekon- flikte) regelmäßig selbst hinterfragt. Ärztliche Kunst entsteht aus verantwortlicher Güterabwägung (Ulrich Övermann). In jeder klinischen Entscheidung liegt ein mögliches Defizit: die bisher nicht gemachte Erfahrung. Ärztliche Kunst in der Schmerzmedizin führt zu interdisziplinärem Handeln und multimodalen Vorgehensweisen in Einzel- und Teament- scheidungen. Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. www.dgschmerzmedizin.de Schmerzmedizin 2019; 35 (2) 35

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