Schmerzmedizin 4 / 2018

Schmerzmedizin 4 / 2018

tionsortes nicht standardisiert und die Studienpopulationen teilweise nur sehr klein waren. Sollten zukünftige Studien ei- nen signifikanten Effekt der beiden Verfahren nachweisen kön- nen, würde dies die multimodale Schmerz therapie bereichern. Insbesondere die Möglichkeit der Heimanwendung einer TDCS wäre eine interessante Therapieergänzung [22]. Bei den übrigen nicht invasiven Verfahren konnte keine ver- lässliche Aussage über ihre Effektivität in der Anwendung bei CPSP-Patienten getroffen werden. Erwähnenswert ist die aus- geprägte Schmerzreduktion bei den wenigen mit kalorischer vestibulärer Spülung behandelten Patienten. Insgesamt wurden in drei Studien lediglich zwölf Patienten untersucht, bei denen im Vergleich zur TMS- oder TDCS-Behandlung ein stärkerer Effekt beobachtet wurde. Limitiert werden dürfte dieses The- rapieverfahren jedoch durch die ausgeprägten Nebenwirkun- gen der kalorischen Spülung mit Schwindel und Nystagmen [22]. Im Bereich der invasiven Verfahren konnten positive Effekte von Akupunktur (n=20) auf die Schmerzintensität bei CPSP nachgewiesen werden. Hier wurden Punktinjektionen mit ver- dünntem Bienengift mit konventioneller Akupunktur vergli- chen. Eine Kontrollgruppe ohne Akupunktur gab es nicht. Bei- de Gruppen verbesserten sich, wobei die mit Bienengift behan- delte eine deutlichere Schmerzreduzierung zeigte [23]. Für die Elektroakupunktur war kein signifikanter Effekt nachweisbar [24]. Neben der nicht invasiven transkraniellen Magnetstimula­ tion wurde auch die invasive Stimulation des motorischen Kor- tex in mehreren kleineren Studien untersucht. Hierzu wurden subdurale Stimulationselektroden implantiert, wobei fast die Hälfte der Patienten eine gute Schmerzreduktion im zweijäh- rigen Nachbeobachtungszeitraum berichtete. Signifikant bes- ser profitierten Patienten ohne motorische Defizite, was auf die Notwendigkeit eines intakten kortikospinalen Systems für die- ses Verfahren hinweist. Aufgrund des Fehlens randomisierter Studien kann diese Therapieoption aktuell allenfalls bei thera- pierefraktären Patienten erwogen werden [12]. Schwierigkeiten können bei dieser invasiven Technik entstehen, wenn das infar­ zierte Gewebe nahe der Stimulationsstelle liegt, da in diesem Fall eine andere Verteilung der elektrischen Stimulation imGe- webe zu variablen Therapieergebnissen führen kann [25]. Für die tiefe Hirnstimulation existieren widersprüchliche Daten. Eine Metaanalyse berichtet von 58% Besserung des Schmerzes bei CPSP-Patienten besonders bei periventrikulärer und periaquäduktaler Stimulation [26] ( Abb. 1 ), eine Studie an 15 Patienten fand eine Ansprechrate von 70% [27]. Eine ande- re Studie, die die tiefe Hirnstimulation bei verschiedenen chro- nischen Schmerzsyndromen untersuchte, zeigte in der Subpo- pulation der CPSP-Patienten (n=11) keinen signifikanten Effekt [28]. Insgesamt sollten invasive Verfahren der CPSP-Therapie spe- zialisierten Zentren vorbehalten bleiben und nur an selektier- ten Patienten ohne ausreichendes Ansprechen auf andere The- rapieverfahren angewendet werden. Die Anwendung nicht in- vasiver Techniken ist ein vielversprechender Ansatz, der für die einzelnen Verfahren vor einer breiten Anwendung zusätzlicher randomisierter Studien mit ausreichender Fallzahl bedarf. Fazit für die Praxis Neben den klassischen Residuen eines Schlaganfalls kann sich ein chronisches Schmerzsyndrom innerhalb weniger Monate entwickeln. Etwa jeder zehnte Patient leidet nach einem Hirn- infarkt oder einer Hirnblutung unter chronischen Schmerzen, die Lebensqualität und Alltagsfunktionalität negativ beeinflus- sen. Es gilt dann, ein zentrales Schmerzsyndrom von anderen Ursachen abzugrenzen. Diagnostisch hilfreich ist dabei die Ein- teilung in provozierbare und spontan auftretende Schmerzen. Handelt es sich um ein zentrales Schmerzsyndrom mit klassi- scher Allodynie und Einschränkungen der Temperaturwahr- nehmung sollte einTherapieversuch mit Amitriptylin erfolgen. WeitereTherapieoptionen sind Antikonvulsiva wie Lamotrigin und Gabapentin. Wichtig ist es, weitere Schmerzursachen, wie eine schmerzhafte Spastik, periphere Neuropathien oder Schmerzen durch paresebedingte Fehlhaltungen zu bedenken. Daher sollte frühzeitig eine interdisziplinäre Behandlung un- ter Beteiligung von Schmerztherapeuten, Neurologen und ge- gebenenfalls auch Psychiatern erfolgen. Dr. med. Steven Drahn Bundeswehrkrankenhaus Berlin Scharnhorststrasse 13 10115 Berlin stevend89@gmx.de Interessenkonflikt Der Autor erklärt, dass er sich bei der Erstellung des Beitrages von keinen wirtschaftlichen Interessen leiten ließ und dass keine poten- ziellen Interessenkonflikte vorliegen. Der Verlag erklärt, dass die inhaltliche Qualität des Beitrags von zwei unabhängigen Gutachtern geprüft wurde. Werbung in dieser Zeitschriftenausgabe hat keinen Bezug zur CME-Fortbildung. Der Verlag garantiert, dass die CME-Fort- bildung sowie die CME-Fragen frei sind von werblichen Aussagen und keinerlei Produktempfehlungen enthalten. Dies gilt insbesondere für Präparate, die zur Therapie des dargestellten Krankheitsbildes geeig- net sind. Abb. 3 : Symptomklassifikation. ©© nach [12] Schmerzmedizin 2018; 34 (4) 35

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