Schmerzmedizin 1 / 2019

sen wird die Kostenübernahme für den Einsatz verfügbarer, wirksamer Therapi- en verweigert. Nicht selten sehen sich Betroffene gezwungen, nachgewiesener- maßen wenig wirksame, aber traditio- nell zur Behandlung der funktionellen Obstipation empfohlene konventionelle Maßnahmen (wie Ernährungsumstel- lung, körperliche Aktivität) und Laxan- zientherapien (wie Osmotika und Sekre- tolytika) auf eigene Kosten anzuwenden. Ziel der Praxisleitlinie Mit der vorliegenden Praxisleitlinie wol- len die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. (DGS) und die Deutsche Schmerzliga e. V. (DSL) Wis- sen und Verständnis für die Besonder- heiten der OIC vertiefen, Betroffenen undTherapeuten einen evidenzbasierten Leitfaden zur Vorbeugung und Behand- lung im praktischen Alltag geben sowie einen alltagstauglichen Behandlungsal- gorithmus zu Verfügung stellen. Methodik Die Leitlinie beruht auf der wissen- schaftlichen Bewertung von insgesamt 322 Literaturstellen aus den Jahren 1981 bis 2018 und umfasst 107 Aussagen/ Empfehlungen zu Definition (n=1), Epi- demiologie (n=9), Pathophysiologie (n=11), Klinik (n=8), Diagnostik (n=16), Konsequenzen für die Opioidbehand- lung (n=2), gesundheitsökonomische Folgen (n=1), Prävention (n=9) und Be- handlung (n=50). Diese Empfehlungen wurden unter Bezugnahme auf das Kon- strukt des Scottish Intercollegial Guide- lines Network (SIGN) mit Evidenzlevel (EL) und Evidenzgrad (EG) kategorisiert und im Rahmen eines öffentlichen Kom- mentierungsverfahrens (August bis Sep- tember 2018) sowie eines nach Überar- beitung durchgeführten öffentlichen Konsentierungsverfahrens (November bis Dezember 2018) von Therapeuten wie Betroffenen bewertet. Definition der OIC Entsprechend der Rom-IV-Kriterien wird die OIC als eine Veränderung von Stuhlfrequenz und/oder Stuhlverhalten definiert, die — in zeitlichem Zusammenhang mit dem Beginn einer Opioidbehandlung, — der Erhöhung der Opioiddosis, — dem Wechsel des Opioidwirkstoffes oder — jeglicher sonstigen Änderung einer bereits bestehenden Opioidbehand- lung auftritt (EL: 4C; EG: C). Differenzialdiagnostisch muss die OIC insbesondere von der opioidexazerbier- ten Verstopfung unterschieden werden, die bei 15–50% der von einer OIC be- troffenen Patienten vorliegt. Dabei han- delt es sich um eine bereits vorbestehen- de Darmfunktionsstörung, die durch die Opioidbehandlung zusätzlich ver- schlechtert wird (EL: 2; EG: A). Epidemiologie der OIC Angaben zur Häufigkeit einer OIC vari- ieren zwischen 15–81% bei Patienten mit chronischen, nicht tumorbedingten Schmerzen und 74–87% bei Patienten mit tumorbedingten Schmerzen (EL: 2; EG: A). Die Prävalenz der OIC steigt mit der Dauer der Opioidbehandlung, der Höhe der Opioidtagesdosis und der Regelmä- ßigkeit der Opioideinnahme an. Frauen und ältere Menschen sind in der Regel häufiger und schwerer betroffen als Män- ner und jüngere Patienten (EL: 2; EG: A). Zwischen den oral verfügbaren Opio- idagonisten gibt es (unter Berücksichti- gung äquivalenter Dosierungen) keine nennenswerten Unterschiede hinsicht- lich ihres Potenzials zur Verursachung einer OIC (EL: 1; EG: A). Die Anwendung opioidhaltiger trans- dermaler therapeutischer Systeme, ins- besondere mit demWirkstoff Buprenor- phin, weniger mit Fentanyl, scheint mit einem geringeren OIC-Risiko einherzu- gehen als die der oral verfügbaren Opi- oide (EL: 2; EG: A). Unter den aktuell verfügbaren Analgetika der WHO-Stufe 3 hat das dual wirksame Tapentadol (aufgrund seiner geringen µ-Opioidre­ zeptoraktivität) das geringste Risiko für eine Entwicklung der OIC (EL: 1; EG: A). Unter den klassischen hochpotenten Opioidagonisten spielt die fixe Kombi- nation von retardiertem Oxycodon und retardiertem Naloxon eine besondere Rolle in der OIC-Vermeidung und -Be- handlung. Vergleichende Untersuchun- gen im Laufe einer Opioidneueinstel- lung wie auch nach einem Opioidwech- sel belegen, dass durch den Einsatz von Naloxon nicht nur Häufigkeit und Aus- maß einer OIC, sondern auch die An- zahl OIC-bedingter vorzeitiger Behand- lungsabbrüche signifikant reduziert werden kann (EL: 1; EG: A). Pathophysiologie der OIC Die OIC ist die Folge einer kombinierten Wirkung exogen zugeführter Opioid­ agonisten auf das enterische Nervensys- tem (ENS) des Gastrointestinaltrakts und das zentrale Nervensystem (ZNS) (EL: 1; EG: A). Wesentlichen Funktionen des Gastrointestinaltraktes, wie die in- testinale Motilität, Sekretion, Resorpti- on und Durchblutung, werden durch das ENS weitgehend unabhängig vom ZNS gesteuert. Die Funktionen des ENS werden über ein breites Spektrum von Neurotrans- mittersystemen vermittelt, unter ande- rem auch über das im Gastrointestinal- trakt exprimierte Opioidsystem mit sei- nen verschiedenen Rezeptoren. Am wei- testen im ENS verbreitet und untersucht sind dabei die µ-Opioidrezeptoren, die Funktionen des enterischen Nervensystems Eine der wichtigsten Funktionen des enterischen Nervensystems (ENS) ist die Aufrecht- erhaltung der peristaltischen Reflexe zur Steuerung der propulsiven motorischen Aktivität. Grundlage hierfür sind lokale Reflexbögen auf der Ebene des ENS, bei denen afferente Neurone intra-/luminale Reize aufnehmen und diese über Interneurone an efferente Neurone weiterleiten, die dann das Effektororgan (glatte Muskelzellen der Darmwand) erreichen. Die Weiterleitung über Interneurone erfolgt dabei sowohl in orale als auch in aborale Richtung, um eine räumlich und zeitlich koordinierte Bewe- gung der Darmwandmuskulatur zu gewährleisten. Oralwärts wird durch exzitatorische Neurone eine Kontraktion der Darmwandmuskulatur hervorgerufen, die den Speise­ bolus in die aborale Richtung schiebt. Aboralwärts wird durch inhibitorische Neurone eine Relaxation der Darmwandmuskulatur hervorgerufen, die das Darmlumen erwei- tert und somit die Passage des Speisebolus nach aboral freigibt (EL: 1; EG: A). Schmerzmedizin 2019; 35 (1) 35 Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. www.dgschmerzmedizin.de

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