Schmerzmedizin 3 / 2019

RCT im echten Leben nur bedingt sinn­ voll. So fragt man sich, welche der bei­ den Seiten hier von der anderen lernen kann oder muss. Gerne bekenne ich mich an dieser Stelle als glühenden An­ hänger der von David Sackett im best­ möglichen Sinne formulierten EbM. Ei­ ner EbM, die dabei hilft, durch die Inte­ gration von externer Evidenz, patienten­ orientierter Bedürfnisberücksichtigung und fundierter Anwendungserfahrung für die von unterschiedlichsten Leiden betroffenen Menschen eine bestmögli­ che, hilfreiche, wirksame und nützliche Therapieentscheidung zu treffen. Nicht mehr und nicht weniger als eine, von der man möchte, dass sie einem selbst im entsprechenden Fall zuteilwerden möge! Und natürlich gehe ich auch davon aus, dass Sackett heute – mit dem Wis­ sen des 21. Jahrhunderts – sein Drei­ komponentenkonzept der evidenzba­ sierten Entscheidungsfindung längst um die Parameter Behandlungskontext, Werte und Bedürfnisse Betroffener und Verlaufsbeobachtung erweitert und die individuelle klinische Anwendungser­ fahrung des Behandlers zum allumfas­ senden Fundament jeglichen ärztlichen Handelns erklärt hätte, um das für ei­ nen Patienten bestmögliche Behand­ lungsergebnis im besten Sinne der ärzt­ lichen Kunst zu erreichen ( Abb. 2 ). Letztere unterscheidet sich dabei so­ wohl von der irrationalen Willkür einer zufälligen Kunstfertigkeit als auch der methodischen Beschränktheit des ärzt­ lichen Handwerks. Sie integriert im Sin­ ne des Patienten durch Erfahrung me­ dizinisch-naturwissenschaftliches Vor­ gehen mit sinnvoll verwertbarer, exter­ ner Evidenz und den kontextabhängigen Wertvorstellungen und Bedürfnissen Betroffener. „One fits it all“ ist der falsche Ansatz Während aus den vorgenannten Aus­ führungen klar wird, dass die genann­ ten Prüfkonzepte einander zwangsläu­ fig bedingen, um die bestmögliche ex­ terne Evidenz zu generieren und den Behandler im Einzelfall bei der Aus­ wahl der bestmöglichen Behandlung zu unterstützen, erfolgt seitens Wissen­ schaftler und Kostenträger eine – von Sackett eigentlich so nie gewollte – über­ höhte Gewichtung der RCT – bei gleich­ zeitiger Minderung der Bedeutung von Patientenwerten und -bedürfnissen so­ wie nahezu vollständiger Elimination des Faktors der ärztlichen Behand­ lungserfahrung. Frei nach dem Motto „Nur das, was im Rahmen qualitativ hochwertiger RCT nachgewiesen wurde, kann/darf/muss (bevorzugt) eingesetzt werden und alles andere ist nachrangig“ entwickelten sich Leitlinien und darauf aufbauende Therapiealgorithmen zu­ nehmend zu Instrumenten der „one fits it all“-Behandlungskonzepte. Treibende Kraft hinter diesen Strate­ gien, die primär die neu entwickelten/ zugelassenen (und damit in aller Regel höherpreisigen) Arzneimittel betreffen, ist die Erwartung der Kostenträger, dass durch diese Beschränkungen der seit Jahren zu beobachtende Anstieg der Arzneimittelkosten auch langfristig re­ duziert werden kann. Ein den Überle­ gungen und Erwartungen Sacketts dia­ metral entgegengesetzter Ansatz, der sich im Laufe der Jahre und im Schatten des Lichtbegriffs der EbM schleichend und geradezu parasitär eingenistet hat und nun droht, nicht nur seinen Wirt, sondern insbesondere auch sein für die moderne Medizin so eminent wichtiges Konzept zu eliminieren. Was lernen wir nun daraus für unse­ re Ausgangssituation und das Märchen über des Kaisers neue Kleider? Nun, eindeutig sind wir alle mal wieder einer geschickten Gruppe von Schwindlern aufgesessen, die uns seit Jahren glauben machen wollen, dass die uns allen als EbM verkauften Konzepte und Leitlini­ en wirklich noch dem ursprünglichen Leitgedanken Sacketts entsprechen. Wir alle sind geblendet von der Vehe­ menz der uns um die Ohren gehauenen Argumente, Analysen und Berichte so­ wie der Story, dass nur derjenige, der fä­ hig und seines Amtes würdig ist, wirk­ lich sehen kann, welch medizinische Verbesserung mit diesen Ideologien einhergeht. Was für ein Irrtum ange­ sichts der steigenden Zahl chronisch schmerzkranker Menschen in Deutsch­ land! Es wird nicht nur Zeit zu erken­ nen, sondern auch zu bekunden, dass die gegenwärtige Form von EbM und EbM-basierter Entscheidungsfindung nichts anderes ist als des Kaisers neue Kleider aus Andersens Märchen – eine gewaltige Täuschung. PD Dr. med. Michael A. Überall Privates Institut für Neurowissenschaften, Algesiologie und Pädiatrie Nürnberg DGS-Exzellenzzentrum für Versorgungs- forschung Nordostpark 51 90411 Nürnberg E-Mail: Michael.Ueberall@ifnap.de Literatur: 1. Smith GC, Pell JP. Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomized controlled trials. BMJ 2003; 327:1459-61 2. Yeh RW et al. Parachute use to prevent death and major trauma when jumping from aircraft: randomized controlled trial. BMJ 2018; 363:k5094 Laut einer britischen Studie gibt es keinerlei wissenschaftliche Evidenz, dass ein Fallschirm die Schwere des Traumas beim Sprung aus dem Flugzeug reduziert. ©© SergBob / Getty Images / iStock Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. www.dgschmerzmedizin.de Schmerzmedizin 2019; 35 (3) 39

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