Schmerzmedizin 1 / 2019

maßgeblich die gastrointestinale Moti- lität sowie die Sekretions- und Absorp- tionsleistungen beeinflussen können (EL: 1; EG: A). Durch die essenzielle Bedeutung der Opioidrezeptoren im ENS ergeben sich zwangsläufig Unterschiede hinsichtlich der Wirksamkeit verschiedener, für die Behandlung einer OIC empfohlener Maßnahmen. Während die konventio- nellen Behandlungsempfehlungen und traditionellen Laxanzientherapien sym- ptomatisch die Folgen der Opioidbe- handlung adressieren, sind die neueren, peripher wirksamen Opioidrezeptoran- tagonisten in der Lage, gegen die be- handlungsbedingten Probleme ursäch- lich vorzugehen. Damit können diese Behandlungsformen nicht nur der OIC (als Folge einer herabgesetzten gastroin- testinalen Flüssigkeitssekretion, gestei- gerten Flüssigkeitsabsorption, abnor- men/dysfunktionalen Magen-/Darm- motilität und Sphinkterdysfunktion etc.), sondern auch großen Teilen der opioidbedingten Darmdysfunktion kau- sal entgegentreten. Beschwerden durch den gastroösophagealen Reflux, die ver- zögerte Absorption oraler Medikatio- nen, die abdominellen Koliken, den er- höhten analen Sphinktertonus, die Un- terbrechung des anorektalen Reflexbo- gens und die sekundär resultierende Fehlverdauung können gelindert werden (EL: 1; EG: A). Die Entwicklung einer opioidindu- zierten Obstipation kann unmittelbar mit Beginn der Opioidbehandlung ein- setzen und sich rasch (nicht selten bin- nen weniger Tage) etablieren. Placebo- kontrollierte Studien an gesunden Pro- banden konnten im Rahmen einer fünf- tägigen Behandlung mit Opioiden eine signifikante Verlängerung der totalen Transitzeit (von 22,2 auf 43,9 Stunden; p < 0,001) nachweisen, die Folge entspre- chender Verlängerungen der segmenta- len Transitzeiten von Zökum und Kolon ascendens (von 5,7 auf 9,9 Stunden; p = 0,012), des rektosigmoidalen Über- gangs (von 2,7 auf 9,0 Stunden; p = 0,044) und des kolorektalen Übergangs (von 18,6 auf 38,6 Stunden; p < 0,001) waren (EL: 2; EG: A). Anders als die vor allem zu Beginn ei- ner Opioidbehandlung und meist nur vorübergehend auftretenden zentralner- vös bedingten Nebenwirkungen persis- tieren OIBD-/OIC-assoziierte Beschwer- den meist ohne jegliche Anzeichen einer Habituation. Ursache dieser klinischen Beobachtung ist wahrscheinlich eine in Kolonzellen nachgewiesene erhöhte Neubildung von β-Arrestin 2, eines int- razellulär an den membranständigen Opioidrezeptor gekoppelten Proteins, das die Rezeptorinternalisierung und die Desensibilisierung des ENS gegen- über den Opioidwirkungen verhindert (EL: 1; EG: A). Für Patienten mit chronischen Schmerzen und entsprechender Analge- tikatherapie können durch die OIC nicht nur Maldigestions- und Malabsorpti- onsprobleme der oral aufgenommenen Nahrung, sondern auch der Absorption ihrer Medikamente resultieren. Dies kann mit klinisch manifesten Wirkver- lusten, einer generellen Wirkungslosig- keit oder gar der Verschlechterung be- reits erfolgreich behandelter Beschwer- den einhergehen (EL: 1; EG: A). Klinik der OIC Die Entwicklung einer OIC ist individu- ell unterschiedlich. Klinisch manifeste Symptome können sich nach Beginn ei- ner Opioidbehandlung innerhalb weni- ger Tage entwickeln, rasch progredient bereits innerhalb der ersten Behand- lungswoche maximale Beschwerden auslösen oder im zeitlichen Verlauf lang- sam über Wochen und Monate zuneh- men (EL: 2; EG: A). Typische Primärsymptome einer OIC sind unter anderem — eine Abnahme der Stuhlfrequenz (im Vergleich zum Zeitraum vor Beginn der Opioidbehandlung), — eine verzögerte Stuhlentwicklung, — ein (zu) harter Stuhlgang, — Schmerzen beim Stuhlgang und — das Gefühl der/einer unvollständigen Darmentleerung (EL: 3; EG: C). Häufig erschweren Sekundärsymptome eine eindeutige Diagnosestellung. Bei- spielsweise kann sich eine OIC klinisch auch in Form von Blähungen und Völle- gefühl, Bauchschmerzen, Koliken oder abdominellen Missempfindungen sowie Durchfall (imWechsel mit Verstopfung), Sodbrennen, saurem Aufstoßen oder ähnlichen Symptomen eines Refluxes, Übelkeit und Erbrechen äußern (EL: 3; EG: C). Untersuchungen von langzeitig mit Opioiden behandelten chronischen Schmerzpatienten belegen für die von ei- ner OIC Betroffenen signifikante Ein- schränkungen der Lebensqualität. Einer von drei Patienten reduziert die tägliche Opioiddosis oder die Anzahl der Ein- nahmen, um die Beschwerden der OIC zu lindern. Neun von zehn betroffenen Patienten berichten über eine deutliche Zunahme ihrer Schmerzen und eine ent- sprechende Beeinträchtigungen ihrer Lebensqualität (EL: 1; EG: A). Diagnostik der OIC OIBD/OIC gehören im praktischen All- tag zu den häufig unterdiagnostizierten unerwünschten Begleiterscheinungen einer Opioidbehandlung (EL: 1; EG: A). Systematische Erhebungen belegen, dass Ärzte, Pflegekräfte und sonstige Thera- peuten den Schwerpunkt ihrer Auf- merksamkeit eher dem Problemfeld Schmerz und einer möglicherweise un- zureichenden analgetischen Wirkung der zum Einsatz gebrachten Opioide widmen als deren Nebenwirkungen. So berichten 73% der Betroffenen über eine Definition der Obstipation Die Definition eines „normalen Stuhl- gangs“ unterliegt einer breiten „physio- logischen“ Streuung, so dass es mitunter schwierig ist, einen Normal- wert zu definieren. Erschwerend kommt hinzu, dass der Begriff „Obsti- pation“ oder „Verstopfung“ für ver- schiedene Personen (etwa Patienten und Therapeuten) durchaus unter- schiedliche Bedeutung haben kann, weswegen die Diagnosestellung einer operationalen Definition bedarf. Der Begriff „Verstopfung“ an sich subsum- miert, dass der Stuhl zu hart, zu schwie- rig zu entleeren, zu selten, zu umfangreich oder zu gering sein kann. All diese Symptome sind problematisch zu quantifizieren, die Stuhlmenge vari- iert inter- und intraindividuell (bei- spielsweise in den USA von 35–224 g, in ländlichen Regionen Afrikas durch- schnittlich 470 g), „gelegentliches“ Pressen zur Defäkation wird von nahe- zu jedem Gesunden angegeben, ohne sich als obstipiert zu bezeichnen (EL: 4; EG: C). DGS Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. 36 Schmerzmedizin 2019; 35 (1)

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