Schmerzmedizin 2 / 2019

lage und evidenzbasierten Empfehlun- gen hinaus nicht etwa zu „richtigen“, sondern zu klugen Entscheidungen zu kommen. Solche Entscheidungen sind die Folge einer verantwortungsvollen Güterabwägung. Eine solche Abwägung bezieht die Lebensbedingungen des Pa- tienten, seinen Behandlungswunsch und seine Präferenzen sowie die Um- setzbarkeit von Entscheidungen im Pa- tientenumfeld ein. Die DGS begrüßt ausdrücklich die Fort- schritte der evidenzbasierten Medizin; eine leitliniengestützte Medizin außer- halb der Praxisleitlinien wird durch die DGS jedoch kritisch bewertet, teilweise abgelehnt. In der Folge des erwähnten Arbeits- treffens des Vorstands der DGS und ih- res Ethikbeirates sind zehn Thesen zur Entscheidungsfindung für Patienten mit chronischen Schmerzen konsentiert worden – in Abgrenzung zu einem Ver- ständnis der aktuellen „Leitlinienmedi- zin“, die sich vorrangig auf externe Evi- denz beruft und vermeintliche Sicher- heit in schmerzmedizinischen Entschei- dungsprozessen vortäuscht, indem Studienergebnisse aufgrund der verfüg- baren RCT und Metaanalysen (bzw. ih- rer subjektiv gesteuerten Auswahl durch die Leitlinienautoren) als objektive, un- umgängliche Grundlage diagnostischer und therapeutischer Entscheidungspro- zesse erscheinen. „Evidence based psychology“ zeigt, dass Menschen – insbesondere in der Arzt-Patienten-Begegnung – nicht vali- de wissen und wenig Einsicht besitzen, warum sie wie entscheiden. Die aus- schließliche Anwendung von externer Evidenz eliminiert letztlich den Arzt als Person in der Beziehung zu seinem Pati- enten, mit dem Ziel vollständiger Kont- rolle der Entscheidungen und Aufhe- bung der im Grundsatz garantierten Therapiefreiheit. Eine falsch verstandene Leitlinienmedizin mutiert zu einer auto- ritären Instanz und stellt damit ein Ge- genbild zu einer individualisierten, also patientenzentrierten Entscheidungsfin- dung dar, insbesondere in kritikloser Anwendung innerhalb des gegenwärti- gen „Denkstilkollektivs“ der akademi- schen Leitlinienentwickler. Durch eine explosionsartige Vermeh- rung von RCT-Studien und Leitlinien in den letzten Jahren hat sich eine „Leitli- nienindustrie“ entwickelt, die an der biopsychosozialen Dimension chroni- scher Schmerzpatienten nicht interes- siert ist beziehungsweise diese nicht wahrnimmt oder abbildet. Handle ich fehlerhaft, wenn ich nicht leitlinienge- recht handle? Die Antwort ist nach- drücklich: Nein! Oft ist der Arzt imKon- takt mit dem Patienten geradezu zu ei- ner Abweichung gezwungen, sogar im Sinne der Intuition, nicht nur infolge mangelnder Qualität der Leitlinie. Der Begriff „Abweichung“ erscheint zudem unangemessen, wenn Leitlinien schlicht irrelevant für eine klinische Problemstellung sind oder den konkre- ten Patientenbezug vermissen lassen, etwa hinsichtlich der Multimorbidität. Nicht der Patient sollte an Leitlinien- vorgaben angepasst werden, sondern die Leitlinienphilosophie sollte verän- dert werden, wenn sie die Versorgung im Alltag nicht nachweislich unter- stützt. EBM birgt das Risiko, durch die Ver- mittlung scheinbarer Sicherheit als Ali- bi für Verordnungen zu dienen. EBM war ursprünglich angetreten, um irrati- onale Potenziale in Entscheidungen zu kontrollieren. Das Problem hat sich mittlerweile verschoben: Probleme wer- den so gelöst, wie es evidenzbasierte Leitlinien „erlauben“. Gegen diesen Missstand wenden sich die Praxisleitli- nien der DGS. Die Sonderstellung chronischer Schmerzen Warum haben schmerzmedizinische Entscheidungen für Patienten mit chro- nischen Schmerzen eine Sonderstellung in der Medizin? Anders als in den meis- ten klinischen Fächern fehlen objektiv messbare Befunde für den chronischen Schmerz. Er unterliegt besonders kom- plexen Bedingungen der Lebensgestal- tung, die Therapie muss häufig Fragen von Sucht und Fehlgebrauch von Medi- kamenten berücksichtigen, die Kom- munikation ist nur auf partizipativer Ebene sinnvoll, die Behandlungssituati- on oft von vornherein palliativ, selbst bei Patienten außerhalb von Tumorer- krankungen. Die Patienten gestalten häufig Schmerzen mit psychischer Ko- morbidität (Depression, Angst), deren Ausprägung unabhängig von ihrer läsi- onellen Ursache präsentiert und gelebt wird. Die Patienten sind oft mit ausge- prägtem Dependenzverhalten ausge- stattet. Die Krankheitsverarbeitung ist oft durch unrealistische Gesundheitsbe- griffe gekennzeichnet, bei Multimorbi- dität und Polymedikation. Die Patien- tenpräferenz hat in der Schmerz- und Palliativmedizin eine besonders hohe Bedeutung. Diese komplexe Konstellation ist nicht standardisierbar. Sie bedarf daher be- sonderer ärztlicher Kunst. Kevelaer/ Salach, im Januar 2019 Dr. Johannes Horlemann in Zusammenarbeit mit PD Dr. Michael A. Überall, Chris Wolf, Prof. Dr. Marcus Siebolds, Dr. Gerhard H. H. Müller-Schwefe, Dr. Heinz Beitinger, Dr. Thomas Cegla, SR Dr. Oliver Emrich, Dr. Astrid Gendolla, Dr. Michael Küster, Dr. Silvia Maurer, Klaus Längler, Günther Rambach, Norbert Schürmann, Simone Schweigert, Prof. Dr. Walter Zieglgänsberger, Arno Zurstraßen Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. www.dgschmerzmedizin.de Schmerzmedizin 2019; 35 (2) 37

RkJQdWJsaXNoZXIy MjQxNTg=