Schmerzmedizin 3 / 2019

kung dieser Entzündungsstoffe für eini- ge Wochen stoppen und die Wahr- scheinlichkeit für die Attacken reduzie- ren. Im Mittelpunkt steht dabei das Neuropeptid Calcitonin-Gene-Related- Peptide (CGRP), das aus 37 Aminosäu- ren besteht und durch dasselbe Gen wie das Hormon Calcitonin kodiert wird [14, 15, 16, 17, 18, 19]. Es zählt zu den stärksten gefäßerweiternden Substan- zen und spielt eine wichtige Rolle in der Entstehung der Migräne. Derzeit sind vier Antikörper verfügbar und in zahl- reichen Studien getestet: Erenumab (AMG 334), Galcanezumab (LY2951742), Fremanezumab (TEV-48125) und Epti- nezumab (ALD403) [16, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27]. Sie sind entweder gegen den Liganden CGRP gerichtet (Galcane- zumab, Fremanezumab und Eptine- zumab) oder blockieren den Rezeptor für CGRP (Erenumab) [28]. Alle haben ihre Wirksamkeit in groß angelegten in- ternationalen Studien belegt. Erenumab ( wurde als erster Vertreter dieser neuen Wirkstoffklasse im Juli 2018 in Deutschland zugelassen und ist seit November 2018 in den Apotheken erhältlich. Nachfolgend sollen – abgeleitet aus der Literatur und der klinischen Erfah- rung – praktische Empfehlungen für den Einsatz von Erenumab gegeben wer- den. Rationale Erenumab ist ein monoklonaler Anti- körper, der den CGRP-Rezeptor kom- petitiv hemmt [29]. CGRP wird eine wichtige Rolle in der Pathophysiologie der Migräne zugeschrieben. Während Migräneattacken finden sich erhöhte CGRP-Spiegel, bei der chronischen Mi- gräne auch intraiktal [30, 31]. Durch die intravenöse Gabe von CGRP können bei Migränepatienten migräneartige Kopfschmerzen hervorgerufen werden [32]. Die in der Migräneakuttherapie wirksamen Triptane hemmen die Frei- setzung von CGRP [33]. Zudem ließ sich durch die sogenannten Gepante so- wohl zeigen, dass sich akute Migräne­ attacken durch die Hemmung des CGRP-Rezeptors unterbrechen lassen, als auch, dass diesen bei regelmäßiger Einnahme der Gepante vorgebeugt wer- den kann [34, 35]. Wirksamkeit In den Zulassungsstudien konnte Ere- numab sowohl bei Patienten mit episo- discher als auch chronischer Migräne und bisheriger Erfolglosigkeit von maxi- mal zwei (bei episodischer Migräne) be- ziehungsweise maximal drei Migräne- prophylaktika (bei chronischer Migrä- ne) die Zahl der monatlichen Migräne- tage signifikant stärker reduzieren als Placebo. Generell war die 50%-Respon- derrate (Anzahl der Probanden mit ei- ner Reduktion der Migränetage pro Mo- nat um mindestens 50%) signifikant hö- her als bei Placebo, es wurde signifikant weniger Akutmedikation eingenommen und die Lebensqualität verbesserte sich bedeutsam. In der Phase-3-Studie STRIVE bei epi- sodischer Migräne wurden 70 mg und 140 mg Erenumab gegen Placebo getes- tet. Die 50%-Responderraten lagen bei 43,3% mit 70 mg Erenumab, 50,0% mit 140 mg Erenumab und 26,6% mit Place- bo [36]. Der Unterschied zwischen 70 mg und 140 mg Erenumab war nicht signifikant. In einer Phase-2-Studie zu chronischer Migräne wurden ähnliche 50%-Responderraten erreicht: 40% un- ter 70 mg Erenumab, 41% unter 140 mg Erenumab und 23% unter Placebo [37]. Da bislang keine Studie gegen eine Standardsubstanz zur Migräneprophy- laxe durchgeführt wurde, beruht der für die Erstattungsfähigkeit von Erenumab durch die gesetzlichen Krankenversiche- rungen erforderliche Nachweis eines Zu- satznutzens auf der LIBERTY-Studie [38]. Hier wurden Patienten mit episodi- scher Migräne (4–14 Migränetage/Mo- nat) und einem vorangegangenen Thera- pieversagen von zwei bis vier Standard- prophylaktika mit 140 mg Erenumab oder Placebo behandelt. Die 50%-Res- ponderrate von 140 mg Erenumab lag bei 30%, die von Placebo bei 14%, der Un- terschied war statistisch signifikant. Die Zahl der Migränetage im Monat nahm unter Erenumab um 1,76 Tage (Aus- gangswert 9,3 Tage/Monat) ab, unter Pla- cebo um 0,15 Tage [38]. Auch dieser Un- terschied war statistisch signifikant. Verträglichkeit Die Fachinformation (Stand August 2018) listet als in den Studien erfasste Nebenwirkungen Reaktionen an der In- jektionsstelle (5,6% bei 70 mg Ere- numab bzw. 4,5% bei 140 mg Ere- numab), Obstipation (1,3% bzw. 3,2%), Muskelspasmen (0,7% bzw. 2,0%) und Pruritus (1,0% bzw. 1,8%) auf. Die meisten dieser Nebenwirkungen waren von leichtem oder mittlerem Schwere- grad. Weniger als 2% der Patienten in den Studien brachen die Teilnahme auf- grund unerwünschter Ereignisse ab [39]. Die Verträglichkeit von Erenumab ist damit bei den untersuchten Patien- tenpopulationen als sehr gut zu be- zeichnen. Gegenanzeigen und Warnhinweise Einzige Gegenanzeige ist laut Fachinfor- mation eine Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Erenumab oder einen der sonstigen Bestandteile. ImAbschnitt 4.4 „Besondere Warnhinweise und Vor- sichtsmaßnahmen für die Anwendung“ findet sich jedoch der Hinweis, dass Pa- tienten mit bestimmten schweren Herz- kreislauferkrankungen von der Teilnah- me an den klinischen Studien ausge- schlossen waren. Es liegen für diese Pa- tienten keine Sicherheitsdaten vor. Im Abschnitt 5.1 findet sich weiter der Hin- weis, dass die Hemmung der Effekte von CGRP theoretisch die kompensatorische Vasodilatation unter Ischämie-assoziier- ten Erkrankungen abschwächen könnte [39]. Laut Fachinformationen wurden in die Studien Patienten in einem mittle- ren Alter von 43 Jahren aufgenommen, zu 83% Frauen. Ausgeschlossen waren ältere Patienten (> 65 Jahre), Patienten mit Opioidübergebrauch (Studie bei chronischer Migräne), Patienten mit Arzneimittelübergebrauch (Studie bei episodischer Migräne) sowie Patienten mit vorbestehendem Myokardinfarkt, Schlaganfall, transitorischen ischämi- schen Attacken, instabiler Angina pec- toris, koronarer arterieller Bypass-Ope- ration oder anderen Revaskularisie- rungsverfahren, die innerhalb der zwölf Monaten vor dem Screening durchge- führt worden waren. Patienten mit schlecht kontrolliertem Bluthochdruck oder Body-Mass-Index > 40 waren von der Studie zu chronischer Migräne aus- geschlossen [39]. In einer Studie wurden Patienten mit stabiler Angina pectoris einen Tag nach Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. www.dgschmerzmedizin.de Schmerzmedizin 2019; 35 (3) 41

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