Schmerzmedizin 3 / 2018

gewährleistet sein, dass die Kontrastmit- telverteilung im Live-Bild mit der Mög- lichkeit erfolgt, eine intravasale und ins- besondere arterielle Verteilung zu er- kennen ( Abb. 6 ). In einem Schnittbild- verfahren ist dies kaum möglich, da das Kontrastmittel senkrecht zur dargestell- ten Schicht wegfließt. Deshalb bedeutet die Durchführung transforaminaler In- jektionen im CT ein erhöhtes Risiko für den Patienten. Auf Grund der Risiko- Nutzen-Analyse haben in der Literatur zervikale, transforaminale Injektionen keine starke Empfehlung für die Anwen- dung in der Praxis bekommen [6]. Ein alternatives Verfahren bei radiku- lären Beschwerden ist die interlaminäre, epidurale Gabe von Medikamenten. Hier wird zunächst im seitlichen Strah- lengang der obere Rand der Lamina mit der Nadelspitze aufgesucht, um dann mit der loss-of-resistance-Technik unter Durchleuchtungskontrolle den Epi­ duralraum zu finden. Therapie von Nackenschmerzen Die Facettengelenke sind eine häufige Schmerzursache bei Nackenschmerzen [7]. Die Schmerzweiterleitung erfolgt durch den „medial branch“, der dem Ra- mus dorsalis des Spinalnerven ent- springt. Dieser „medial branch“ ist gut zugänglich. Daher ist es möglich, diesen Nervenast selektiv zu blockieren („me- dial branch block“), um die Diagnose zu sichern und ebenso den „medial branch“ gegebenenfalls zu denervieren ( Abb. 7 ). Im ersten Schritt geht es darum, die Diagnose zu sichern. Um zu testen, ob zum Beispiel das Gelenk Hwk4/5 der Schmerzgenerator ist, muss ein „medial branch block“ C4 und C5 erfolgen, da jedes Gelenk von zwei benachbarten „medial branches“ versorgt wird. Berich- tet der Patient über keine Schmerz­ reduktion, so muss ein anderer Schmerz- generator gesucht werden. Im Idealfall gibt der Patient eine vollständige Schmerzfreiheit des Indexschmerzes für die Wirkungsdauer des Lokalanästheti- kums an. Da nach einmaliger Blockade mit 52% falsch positiven Ergebnissen zu rechnen ist [8], ist es wichtig, ein zweites Mal die gleichen „medial branch blocks“ durchzuführen – idealerweise mit zwei unterschiedlich lang wirksamen Lo- kalästhetika. So kann eine diagnostische Sicherheit von 87% erreicht werden [9]. Bei Patienten mit chronischen Na- ckenschmerzen (länger als drei Monate), bei denen die konservative Therapie kei- ne ausreichende Besserung erbracht hat und bei denen mit kontrollierten „medi- al branch blocks“ ein oder mehrere Fa- cettengelenke als Schmerzursache nach- gewiesen werden konnten, kommt als therapeutische Maßnahme eine Radio- frequenz-Denervation des „medial bran- ch“ in Frage. Durch diese Maßnahme wird die Schmerzweiterleitung unter- brochen, allerdings nicht die Schmerz- ursache behandelt. Wie lange die Wirkung der Denerva- tion anhält (Monate bis 1,5 Jahre), ist ab- hängig von der Länge der Strecke des Nerven, der verödet wurde, da der Nerv regeneriert. Um eine möglichst lange Strecke zu veröden, ist es notwendig, dass der aktive Teil der Radiofrequenz- sonde parallel zum Nerven zu liegen kommt. Insbesondere an der Spitze der Nadel ist das Wärmefeld sehr klein ( Abb. 8 ). Um eine parallele Nadellage zu errei- chen, muss eine andere Technik verwen- det werden als bei einem „medial bran- ch block“. Da der „medial branch“ kur- vig um den Pedikel herum verläuft, Abb. 5 : Schematische Darstellung der Nadelposition in Bezug zu Nerven und Gefäßen ©© Klessinger Abb. 4 : Darstellung einer transforaminalen Injektion (PRT) unter Durchleuchtung. a: seitli- ches Bild mit Nadellage am Eingang des Neuroforamens; b: Kontrastmittalausbreitung im ap-Bild. ©© Klessinger a b For tbildung Injektionen an der Halswirbelsäule 38 Schmerzmedizin 2018; 34 (3)

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