Schmerzmedizin 6 / 2018

Mithilfe der klinischen Klassifizie- rung von NPS und nozizeptiven Schmer- zen nach Ursache, Beschreibung, senso- rischen und motorischen Defiziten, Hypersensitivität, Schmerzcharakter, Paroxysmen und autonomen Zeichen kann die Diagnostik unterstützt werden ( Tab. 1 ). Pharmakotherapie Die medikamentöse Schmerztherapie orientiert sich an der S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) für die pharmakologische The- rapie chronisch neuropathischer Schmerzen [10], ergänzt durch eine Me- taanalyse von Finnerup et al. [11]. Zusammenfassend sollten NPS mit An- tidepressiva, Antikonvulsiva, Antiepi- leptika beziehungsweise Natriumkanal- blockern, Serotonin-Noradrenalin-Re­ uptake-Inhibitoren (SNRI), Opioiden sowie einer topischer Therapie behan- delt werden. Starke „First-line“-Empfehlungen lie- gen vor für Gabapentin (max. Tages­ dosis 1.200–3.600 mg, verteilt auf drei Einnahmen), Pregabalin (max. Tagesdo- sis 300–600 mg, verteilt auf zwei Ein- nahmen), Duloxetin (max. Tagesdosis 60–120 mg, einmal täglich) und Venla- faxin (max. Tagesdosis 150–225 mg, ein- mal täglich), mit Präferenz für Duloxe- tin sowie trizyklische Antidepressiva, wie Amitriptylin (max. Tagesdosis 25– 150mg, einmal täglich oder verteilt auf zwei Einnahmen) [7, 10, 11]. Schwache „Second-line“-Empfehlun- gen gibt es für Capsaicin-Hochdosis- pflaster (8%, 179 mg, ein bis vier Pflaster à 14 × 20 cm in die schmerzhafte Region für 30 bis 60 Minuten, vor wiederholter Anwendung mindestens 90 Tage Pause), Lidocain-Pflaster (5%, 700 mg, ein bis drei Pflaster à 10 × 14 cm in die schmerz- hafte Region für bis zu 12 Stunden täg- lich) sowie Tramadol (max. Tagesdosis 200–400 mg, verteilt auf zwei Einnah- men) [7, 10, 11]. Eine einheitliche Aussage zur Kombi- nationstherapie bei NPS konnte evi- denzbasiert nicht gefunden werden. Die S1-Leitlinie der DGN für die pharmako- logischeTherapie chronisch neuropathi- scher Schmerzen sieht die Kombinati- onstherapie oder die Hochdosis-Mono- therapie als häufig notwendig an [10]. Finnerup et al. geben 2015 jedoch nur eine nicht konklusive Empfehlung für die Kombinationstherapie ab, in der be- sonders Gabapentin mit Morphin oder Nortriptylin kombiniert eine deutlich bessere Wirkung erzielte, verglichen mit Monotherapien [11]. Allerdings fanden sie in einer weiteren Studie keine signifikanten Unterschiede inWirksam- keit und Nebenwirkungen von Pregaba­ lin kombiniert mit Duloxetin, vergli- chen mit einer Hochdosis-Monotherapie der identischenWirkstoffe [12]. Zu einer vergleichbaren Einschätzung gelangen Chaparro et al., welche die Studienlage für die Kombinationstherapie als insuf- fizient bezeichnen und allenfalls einzel- ne Wirkstoffkombinationen ausmachen [13]. Als Therapieziele bei der pharmakolo- gischen, nicht interventionellen Thera- pie von NPS sind eine Schmerzreduzie- rung um 30–50%, eine Verbesserung der Schlaf- und Lebensqualität, die Auf- rechterhaltung der sozialen Aktivitäten sowie der Arbeitsfähigkeit realistisch [10]. Interventionelle Therapie Nur 30–40% der von NPS betroffenen Patienten können pharmakologisch be- friedigend eingestellt werden [14, 15]. Sind konservative Behandlungsoptionen wie die einzelne oder kombinierte phar- makologische, physikalische und psy- chologische Behandlung ausgeschöpft und psychiatrische Kontraindikationen ausgeschlossen, etwa eine Substanzab- hängigkeit oder eine nicht suffizient be- handelte seelische Erkrankung, können invasive Therapieverfahren angewandt werden [16, 17]. Lasionelle chirurgische Verfahren sind bei der Behandlung der NPS in den Hintergrund getreten, weshalb aktuell elektrische, invasive Verfahren der Neu- romodulation wie die Hautnervensti- mulation (periphere Nervenfeldstimula- tion, PNFS), die Stimulation einzelner Endnerven (periphere Nervenstimulati- on, PNS), die Rückenmarkstimulation („spinal cord stimulation“, SCS), die Hinterwurzelstimulation („dorsal root ganglion stimulation“, DRG) und die tie- fe Hirnstimulation häufiger Anwendung Tab. 1: Klassifikation neuropathischer und nozizeptiver Schmerzen in Anlehnung an [3, 4, 6, 7, 16] Neuropathischer Schmerz Nozizeptiver Schmerz Ursache Verletzung des Nervensystems, oft begleitet von maladaptiven Veränderungen des Nervensystems Mögliche Gewebeschäden Schmerzcharakter Stechend einschließender, elektrischer, brennender Schmerz Pochender, bohrender, druckartiger Schmerz Sensorische Defizite Sind häufig, zum Beispiel Taubheit, Kribbeln, Stechen Eher ungewöhnlich; wenn vorhanden, dann mit nicht dermatomaler Verteilung Motorische Defizite Können vorliegen, wenn ein motori­ scher Nerv betroffen ist. Dystonie oder Spastizität können mit Läsionen des zentralen Nervensystems und manchmal peripheren Läsionen (wie beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom [CRPS]) einher­ gehen Möglich, wenn schmerzbedingt ausgelöst Hypersensitivität Hervorgerufen durch schmerzhafte (übertriebene Reaktion) oder nicht schmerzhafte Reize (Allodynie) Nur gelegentlich, außer bei Überempfindlichkeit im unmittel­ baren Bereich der Verletzung Paroxysmen Exazerbationen häufig und unvorhersehbar Exazerbationen weniger häufig, meist mit Aktivität verbunden Autonome Zeichen Farbveränderungen, Temperaturver­ änderungen, Schwellungen treten bei circa 30–50% der Patienten auf. Eher unüblich Schmerzmedizin 2018; 34 (6) 39

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