Schmerzmedizin 3 / 2019

intravenöser Gabe von 140 mg Ere- numab oder Placebo mittels Belastungs- ergometrie untersucht. In beiden Be- handlungsarmen gab es keinen Unter- schied hinsichtlich totaler Belastungs- dauer, Zeit bis zum Auftreten von Belastungsangina oder einer ST-Sen- kung [40]. Dennoch sollte zum jetzigen Zeitpunkt der Einsatz von Erenumab bei Patienten mit kardiovaskulären Er- krankungen mit erhöhter Vorsicht er- folgen. Dosierung Erenumab steht derzeit in Deutschland als Autoinjektor mit 70 mg zur Verfü- gung. Die Einführung der 140-mg-Do- sierung ist angekündigt. In den Studien, in denen die 70-mg- und die 140-mg- Dosis direkt miteinander verglichen wurden, zeigte sich kein signifikanter Wirksamkeitsunterschied. Lediglich die Häufigkeit von Obstipation nahm mit der höheren Dosis zu. Allerdings wurde in der LIBERTY-Studie bei Patienten mit episodischer Migräne und Mehrfachthe- rapieversagen der Standardprophylakti- ka ausschließlich die 140-mg-Dosis ge- gen Placebo getestet. In der Fachinfor- mation wird darüber hinaus darauf hin- gewiesen, dass in der Studie bei chronischer Migräne die Patienten, die bereits zwei oder drei Vortherapien ab- gebrochen hatten, von der 140-mg-Dosis häufiger profitiert hätten. Die empfohlene Dosis beträgt laut Fachinformation daher zwar 70 mg Ere- numab alle vier Wochen, doch manche Patienten könnten von einer Dosis von 140 mg alle vier Wochen profitieren. In Anbetracht der Behandlungskosten bedingt das Gebot der Wirtschaftlich- keit grundsätzlich eine Startdosis von 70 mg. Bei unzureichender Wirkung und ausreichender Verträglichkeit kann eine Dosiserhöhung auf 140 mg erörtert werden [39]. Behandlungsdauer Folgt man der Fachinformation, sollte erwogen werden, die Behandlung mit Erenumab nach drei Monaten einzustel- len, wenn sich bis dahin kein ausreichen- des Ansprechen gezeigt habe. Bei der Mehrheit der Patienten, die auf die The- rapie angesprochen haben, ist ein klini- scher Nutzen innerhalb von drei Mona- ten aufgetreten. Zur Beurteilung des Therapieansprechens hat sich die digita- le Kopfschmerzdokumentation bewährt. Für die klinische Versorgung empfiehlt sich dazu die Migräne-App für iOS oder Android, die eine direkte quantitative Verlaufsanalyse und gleichzeitig um- fangreiche Informationen sowie nicht medikamentöse Therapieoptionen zur Verfügung stellt [41]. Behandlungsziel Eine operationale Definition des Ziel­ parameters „Ansprechen“ erfolgt in der Fachinformation nicht. Offen ist auch, wann die Dosis von 70 mg auf 140 mg erhöht werden sollte. In den Studien wurde als Maß für die Wirksamkeit eine Reduktion der Migränetage im Monat um 50% gewählt. Diese Vorgabe eignet sich auch im klinischen Alltag bei der Behandlung einer episodischen Migräne. Liegt jedoch eine chronische Migräne bei sonst therapierefraktären Verläufen vor, dürfte auch eine Reduk- tion der Migränetage um 30% im Mo- nat als klinisch relevantes Ansprechen angesehen werden. Für den Patienten bedeutet jedoch auch eine Abnahme der Schmerzintensität eine wesentliche Ver- besserung. Sollte sich zwar nicht die Mi- gränehäufigkeit wesentlich verringern, aber die Einnahme von Schmerzmitteln und/oder Triptanen um 50% bei der episodischen beziehungsweise 30% bei der chronischen Migräne abnehmen, so ist aus klinischer Sicht von einem Ansprechen auf die Behandlung auszu- gehen. Wirkeintritt Ein wesentlicher Unterschied von Ere- numab zu den oralen Standardprophy- laktika ist der schnelle Wirkeintritt. In Studien kam es bereits nach einem Mo- nat zu einem signifikanten Effekt. Post- hoc-Analysen zeigen gerade bei der chronischen Migräne, dass sich Ere- numab in Bezug auf Abnahme der Mig- ränetage pro Woche sogar schon in der erstenWoche statistisch signifikant von Placebo abhebt [42]. Umgekehrt kommt es nach den ersten beiden Monaten nicht mehr wesentlich zu einer weiteren Besserung, der erreichte Effekt bleibt stabil. Daraus lässt sich ableiten, dass es gerechtfertigt ist, bei ausbleibendem Therapieeffekt die Dosis bereits nach vier Wochen auf 140 mg anzuheben. Auf der anderen Seite sollte eine Behandlung mit den 140 mg dann auch nicht länger als zwei Monate fortgeführt werden, wenn die genannten Ziele nicht erreicht wurden. Das bedeutet dann, dass Ere- numab bei Unwirksamkeit maximal drei Monate eingesetzt wird (70 mg im ersten Monat, 140 mg im zweiten und dritten Monat). Wahrscheinlich kann Erenumab jedoch bereits nach zwei Mo- naten abgesetzt werden, wenn sich nach der ersten Gabe von 140 mg kein Effekt gezeigt hat. Überprüfung der Notwendigkeit bei Dauerbehandlung Die Fachinformation empfiehlt weiter- hin, auch nach den ersten drei Monaten der Behandlung in regelmäßigen Ab- ständen zu evaluieren, ob die Behand- lung fortzusetzen ist. Das bedeutet, dass die anhaltende Wirksamkeit, die allein zur Weiterführung der Behandlung be- rechtigt, auch dokumentiert werden muss – am einfachsten durch die Migrä- ne-App, die die Wirksamkeitsdaten im zeitlichen Verlauf aggregiert und objek- tiv zur Verfügung stellt [41]. In den Ere- numab-Studien wurde den Patienten im Anschluss an die doppelblinden Studi- enphasen eine Weiterbehandlung mit Erenumab in offenen Studienverlänge- rungsphasen angeboten. Die hierdurch gewonnen Langzeitdaten belegen eine anhaltend gute Wirksamkeit und Ver- träglichkeit von Erenumab [43]. Nicht erhoben wurden bedauerlicherweise je- doch Daten zum Spontanverlauf der Mi- gräne nach Absetzen von Erenumab. Zum jetzigen Zeitpunkt ist damit unklar, wie lange eine erfolgreiche Behandlung mit Erenumab fortgeführt werden sollte. Die für sonstige Migräneprophylaktika empfohlenen Einnahmezeiträume von sechs bis zwölf Monaten – laut der Leit- linie „Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) – wurden in zwei Erenumab-Studien be- reits deutlich überschritten. Wirtschaftlichkeit Der Preis für 70 mg Erenumab liegt bei circa 688 € (Stand April 2019). Benötigt ein Patient die Höchstdosis von 140 mg DGS Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. 42 Schmerzmedizin 2019; 35 (3)

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