Schmerzmedizin 1 / 2019

Aktuelle Handlungsanweisungen emp- fehlen die Anwendung verschiedener Laxanzien in Kombination mit nicht pharmakologischen Maßnahmen wie ballaststoffreicher Ernährung, körperli- cher Aktivität und ausreichender Flüs- sigkeitszufuhr. Die Wirksamkeit dieser Maßnahmen ist überschaubar und nur bei einem geringen Anteil von Patienten geeignet, die Entstehung einer OIC zu vermeiden oder so zufriedenstellend zu behandeln, dass den Betroffenen ein weitestgehend beschwerdefreies Leben ermöglicht wird (EL 1; EG: A). Obwohl rationale Erwägungen für den präventiven Einsatz OIC-vermei- dender Strategien sprechen, ist die ver- fügbare medizinische Evidenz, die ein solches Vorgehen unterstützen könnte, überschaubar. Gleichzeitig entwickelt trotz der hohen Prävalenz und der geschilderten pathophysiologischen Zu- sammenhänge nicht jeder Patient unter einer Opioidbehandlung eine klinisch relevante OIC. Dennoch sollten aus pathophysiologischen Erwägungen vor- beugende Maßnahmen ergriffen werden, da empirische Erhebungen die zahlrei- chen, kasuistischen Beobachtungen unterstützen, dass die konventionelle Behandlung einer klinisch manifesten OIC nicht nur deutlich aufwendiger, sondern auch von einer im Vergleich zu vorbeugenden Maßnahmen geringeren Erfolgsquote begleitet wird (EL: 1; EG: A). Aufgrund seines dualen Wirkmecha- nismus, der (imVergleich zu reinen Opi- oidagonisten) geringeren Opioidrezep- toraktivität und einem (bei weitestge- hend vergleichbarer analgetischer Wir- kung) günstigeren Verträglichkeits- und Sicherheitsprofil kann das WHO-3-An- algetikum Tapentadol für viele Patien- ten mit chronischen Schmerzen eine sinnvolle Alternative zur konventionel- len Behandlung mit einem hochpoten- ten WHO-3-Opioid sein. Insbesondere bei Hinweisen auf das Vorliegen einer „neuropathischen“ Genese ihrer Schmer- zen oder bereits bekannter gastrointes- tinaler Beschwerden im Sinne einer nicht opioidbedingten, chronischen Ob- stipation sollte deshalb der Einsatz von Tapentadol bevorzugt in Erwägung ge- zogen werden (EL: 1; EG: A). Entsprechendes gilt darüber hinaus auch für die Fixkombination von retar- diertem Oxycodon und retardiertem Naloxon sowie den partiellen Agonisten Buprenorphin, welche als verschiedene Fertigarzneimittel verfügbar sind und die bei Notwendigkeit des Einsatzes ei- nes oralen retardierten beziehungsweise transdermal verfügbaren WHO-3-Opi- oids jeweils als Mittel der ersten Wahl empfohlen werden (EL: 1; EG: A). Behandlung der OIC Die Behandlung der OIC sollte in einem rationalen Stufenplan mit definierten Eskalationsschritten und multifaktori- ellen Ansätzen erfolgen ( Abb. 1 ) (EL: 4; EG: C). Jeder einmal angestrebten Obstipati- onsbehandlung sollte (unter der Voraus- setzung einer ansonsten guten Verträg- lichkeit) ein Zeitraum von 1–2 Wochen gegeben werden, bevor ihre Wirksam- keit nachvollziehbar hinterfragt, doku- mentiert und gegebenenfalls über eine Alternativbehandlung entschieden wird (EL: 4; EG: C). Obwohl zwischen den verschiedenen in Deutschland für die orale Behand- lung verfügbaren Opioidagonisten keine nennenswerten Unterschiede hinsicht- lich ihres Potenzials zur Auslösung einer OIC vorliegen, kann, aufgrund des indi- viduell unterschiedlichen Ansprechens von Patienten auf die verschiedenen Wirkstoffe, im Falle einer OIC auch eine Opioidrotation in Frage kommen. Diese sollte insbesondere dann in Erwägung gezogen werden, wenn bei anhaltend nachgewiesener Unverträglichkeit im Sinne einer OIC die analgetische Wir- kung suboptimal ist (EL: 1; EG: A). Konventionelle Laxanzien zählen auf- grund ihrer geringen Kosten internatio- nal unverändert zu den Erstlinienthera- pien bei der Behandlung einer OIC, ob- wohl die verfügbare Evidenz bezüglich ihrer antiobstipativen Wirksamkeit bei OIC überschaubar ist; weniger als die Hälfte aller Betroffenen berichten unter diesen Therapien über einen zufrieden- stellenden Behandlungserfolg. Ursache dafür ist ihre unspezifische Wirkung, die bei funktionellen Störungen durch- aus sinnvoll sein kann, bei einer OIC je- doch durch die spezifischen Effekte der Opioide auf das autonome enterale Ner- vensystem ausgehebelt wird. Für den praktischen Alltag problema- tisch ist darüber hinaus das intra- und interindividuell unterschiedliche An- sprechen auf die verabreichtenWirkstof- fe, das mitunter zu einem unkalkulier- baren und nicht in jedem Fall kontrol- lierbaren Stuhlgang führen und das pri- vate, berufliche und gesellschaftliche Leben Betroffener erheblich beeinträch- tigen kann (EL: 1; EG: A). Unter den konventionellen Laxanzien sollten Polyethylenglykol Bisacodyl, Natriumpicosulfat und Sennapräparate als Arzneimittel der ers- ten Wahl zum Einsatz gelangen. Aller- dings gibt es zum spezifischen Einsatz dieser Laxanzien bei OIC nahezu keine Evidenz aus aktiv- oder placebokontrol- lierten klinischen Studien. In einer ein- zigen randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie konnte die Überlegenheit von Polyethylenglykol ge- genüber Placebo bei der Behandlung ei- Weniger empfehlenswerte Laxanzien Zucker und Zuckeralkohole (wie Laktose, Laktulose und Sorbitol) sollten aufgrund der bei vielen Patienten auftretenden Gasbildung und konsekutiver Begleitphänomene (Blähungen, saures Aufstoßen, Krämpfe, Koliken, unkontrollierbare und übelriechende Winde) nur in Ausnahmefällen oder bei Versagen alternativer Maßnahmen zur Präven­ tion und Behandlung der OIC verwendet werden (EL: 2; EG: A). Salinische Laxanzien (wie Magnesiumhydroxid) sollten wegen potenziell unerwünsch­ ter Arzneimittelwirkungen (partielle Resorption, Intoxikation mit paralytischem Ileus, Nierenversagen, Herzinsuffizienz etc.) nicht primär zur Behandlung einer OIC einge­ setzt werden (EL: 4; EG: C). Gleiches gilt für Paraffinöl, das wegen der Gefahr einer Lipidpneumonie (durch Mikro­ aspiration) und der Störung der Resorption fettlöslicher Vitamine nicht zur Behandlung einer OIC eingesetzt werden sollte (EL: 4; EG: C). DGS Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. 38 Schmerzmedizin 2019; 35 (1)

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