Schmerzmedizin 6 / 2018

finden [6]. Andere interventionelle Ver­ fahren können die Schmerznervenfaser­ verödung (PRFT) und die Implantation einer intrathekalen Medikamentenpum­ pe sein [7]. Wirkmechanismus der Neuromodulation Bei der Neuromodulation werden klei­ nere oder komplexe nervale System­ strukturen durch elektrische Nerven­ stimulation, mechanische Verfahren (Ballonkompression bei der Trigeminus­ neuralgie) oder pharmakologische Ver­ fahren (intrathekale Verabreichung von Medikamenten) reversibel beeinflusst. Bei der elektischen Neuromodulation wird eine Parästhesie erzeugt, die von Patienten unter anderem als „angeneh­ mes Kribbeln“ beschrieben wird. Der Wirkmechanismus beruht auf der soge­ nannten Gate-Control-Theorie, die die Hemmung der Schmerzfasern durch Sti­ mulation der Aβ-Fasern beziehungswei­ se der Hinterstränge beschreibt [7]. Die elektrische Stimulation löst neuronal in­ trazellulär einen Ionenstrom sowie eine lokale De- und Hyperpolarisation der Zellmembran aus, was zur neuronalen Stimulation führt. Eine ausreichend star­ ke Hyperpolarisation der Zellmembran blockiert die Ausbreitung der Aktions­ potenziale, wodurch eine neuronale Hemmung erzeugt wird [18]. Die Patientenselektion für die Thera­ pie der Neuromodulation hängt haupt­ sächlich von der Indikationsstellung ab. Die Neurostimulation kann bei ver­ schiedenen Formen der NPS sowie For­ men des Mixed-Pain-Syndroms indi­ ziert sein. Konkrete Indikationen sind dauerhafte Schmerzen nach Nervenver­ letzungen, Engpasssyndrome (z. B. Kar­ paltunnel-Syndrom), Neuralgien, Ner­ venläsionen der oberen und unteren Extremitäten, CRPS Typ I und Typ II, aber auch chronische Schmerzen im Ab­ dominal-, Interkostal- Thorakal- und Inguinalbereich, Phantomschmerzen und inkomplette Plexusläsionen sowie metabolische Erkrankungen. Schmer­ zen bei Angina pectoris oder arterieller Verschlusskrankheit stellen weitere pas­ sende Indikationen dar. Nozizeptive Schmerzen bieten imAllgemeinen keine Indikation für die Neuromodulation [6, 7, 19, 20, 21]. Psychologische/psychiatrische Kontra­ indikationen können eine Substanzab­ hängigkeit, eine nicht suffizient behan­ delte, aktuelle seelische Erkrankung oder eine Überforderung bei der Ver­ wendung des Neurostimulationsgerätes sein. Nicht psychologische Kontraindi­ kationen sind beispielsweise ein nicht auflösbarer sekundärer Krankheitsge­ winn, eine Inkonsistenz zwischen Ana­ mnese, Beschreibung des Schmerzes durch den Patienten, körperlicher Un­ tersuchung sowie der apparativen Diag­ nostik, aber auch vorhandene, noch nicht ausgeschöpfte Therapieverfahren mit ähnlichemNutzen-Risikoverhältnis, verglichen mit der Neuromodulation und gegebenenfalls eine Herzschrittma­ cherimplantation [6, 7]. Auswahl des geeigneten Neurostimulationsverfahrens Die Auswahl des geeigneten Neurosti­ mulationsverfahrens für die Behand­ lung von NPS ist abhängig von der Grö­ ße des Schmerzareals, der Schmerzcha­ rakteristik sowie der Unterscheidung von lokal begrenzten, regional begrenz­ ten und multilokulären Schmerzen ( Abb. 1 ). Sekundäre Kriterien sind The­ rapieresistenz und Auswahl des Verfah­ rens nach präoperativer Diagnostik. Lokal begrenzte und isolierte Schmerz­ areale mit brennendem Charakter und Allodynie (vorwiegend neuropathischer Schmerzcharakter), die nicht einer spe­ zifischen Nervenwurzel zugeordnet wer­ den können oder oberflächlich bestehen, können mit der PNS oder PNFS behan­ delt werden. Bei mono-neuropathischen Schmerzen kann inzwischen auf eine neue minimal-invasive Technik der PNS mit extrakorporalem Stimulator zurück­ gegriffen werden (z. B. bei postoperativen Schmerzen, Engpasssyndromen, Neur­ algien, Nervenläsionen oder Phantom­ schmerzen) [22]. Die PNS gilt als kompli­ kationsarm, verglichen mit invasiveren Neurostimulationsverfahren [19]. Ist die PNS nicht indiziert, kommen weitere, Abb. 1 : Auswahl des infrage kommenden Neuromodulationsverfahrens Therapieresistente neuropathische Schmerzen Lokal begrenzt PNS/PNFS DRG SCS Intrathekale Pumpe Diagnostische Nervenwurzelblockade + gepulste Radiofrequenztherapie mittels neurofunktionellem Monitoring Minimum 80 % Schmerzreduktion – Wiederauftreten der Schmerzen Einem Nerven zuzu- ordnen, z. B. bei Trigeminusneuralgie, N. occipitalis bei Clusterkopfschmerz oder Migräne sowie mono-neuropathische Schmerzen wie CRPS Hand/Fuß, Knieschmerz, Leistenschmerz, Interkostalneuropathie Einer oder zwei Nervenwurzeln zuzuordnen, z. B. CRPS Hand/Fuß, Interkostalneuropathie, pAVK Mehr als zwei Nervenwurzeln zuzuordnen, auch gelenk- übergreifend, z. B. Rücken-Beinschmerz Tumorschmerz, Polyarthrose, HWS- und LWS- Syndrom, Spastik bei Querschnittslähmung, multiple Sklerose Regional begrenzt Multilokulär CRPS = komplexes regionales Schmerzsyndrom; pAVK = periphere arterielle Verschlusskrankheit; PNS = periphere Nervenstimulation; PNFS = periphere Nervenfeldstimulation; DRG = „dorsal root ganglionstimulation“; SCS = „spinal cord stimulation“ Mod. n. [7; 28] For tbildung Diagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzen 40 Schmerzmedizin 2018; 34 (6)

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