Schmerzmedizin 1 / 2019

ner methadoninduzierten Obstipation gezeigt werden. Insofern kann Polyethylenglykol als das bevorzugt einzusetzende Laxans an- gesehen werden, das Patienten auch be- reits zu Therapiebeginn zusammen mit Opioiden als Begleitmedikation ver- schrieben werden sollte. Therapeutisch vorteilhaft stellt sich bei Polyethylengly- kol die ausschließlich intraluminale (lo- kale) Wirkung dar, durch die der Einsatz beispielsweise auch in der Schwanger- schaft oder bei komplexer Polymedika- tion möglich wird. Bei individuell nach- gewiesen guter Wirksamkeit ist eine Be- grenzung des Einnahmezeitraums von Macrogol unbegründet (EL: 4; EG: C). Dosierung und Einnahmehäufigkeit des gewählten Laxans sollten sich am Bedarf des jeweiligen Patienten orientie- ren. Applikationsform (Dragee, Tropfen, lösliches Pulver) und Geschmack des zum Einsatz gelangenden Arzneimittels sollten sich ebenfalls nach der Präferenz des Betroffenen richten (EL: 4; EG: C). Spricht ein Patient auf ein Laxans nur unzureichend an oder verträgt er es nicht, kann die Wirkstoffklasse gewech- selt werden. Ist eine Monotherapie un- zureichend wirksam, kann eine Kombi- nationstherapie aus Medikamenten un- terschiedlicher Wirkprinzipien sinnvoll sein (EL: 4; EG: C). Zeigen konventionelle Laxanzienthe- rapien innerhalb von 1–2 Wochen kei- nen nachweisbaren Erfolg (also verbleibt der BFI über 28,8 mm VAS, steigt er trotz entsprechender Maßnahmen über 28,8 mmVAS und/oder verschlechtert er sich ummehr als 12 mmVAS gegenüber dem Ausgangswert), so sollte eine Zu- satzbehandlung mit peripher wirksa- men Opioidrezeptorantagonisten durch- geführt werden (EL: 1; EG: A). Peripher wirksame µ-Opioidrezeptor­ antagonisten („peripherally acting μ-opioid receptor antagonists“, PAMO- RA, wie Naloxegol für orale oder Me- thylnaltrexon für parenterale Behand- lung) lindern in placebokontrollierten klinischen Studien die Beschwerden ei- ner OIC signifikant und erwiesen sich als gut verträglich (EL: 1; EG: A). Ihre Wirkung entfalten PAMORA über eine Blockade der peripheren µ-Opioid­ rezeptoren (nicht nur der im ENS!); zen- trale Effekte unterbleiben (auch im Sin- ne einer Aufhebung der analgetischen Wirkung), da PAMORA aufgrund ihrer Molekülstruktur die (intakte) Blut-Liquor-Schranke nicht überschreiten. In klinischen Studien ergaben sich keine Hinweise darauf, dass der Einsatz der PAMORA mit einer klinisch messbaren Verschlechterung der analgetischen Wirkung einhergeht (EL: 1; EG: A). Naloxegol ist formal für die Behand- lung der OIC bei erwachsenen Patienten zugelassen, die unzureichend auf ein oder mehrere Laxanzien angesprochen haben, wobei als unzureichendes An- sprechen im Rahmen des klinischen Stu- dienprogramms von Naloxegol das Scheitern von mindestens zwei konven- tionellen Laxanzientherapien gewertet wurde (EL: 1; EG: A). Inwiefern diese (vorwiegend infolge des Studiendesigns und aus ökonomischen Gründen getrof- fene) Anwendungsbeschränkung den tatsächlichen Bedürfnissen der von ei- ner OIC Betroffenen entspricht, ist zu diskutieren. Fakt ist, dass die präventive wie auch kurative Wirkung konventioneller La- xanzien bei der OIC limitiert ist und Be- troffene einer möglichst frühzeitigen Linderung ihrer OIC-bedingten Be- schwerden bedürfen, um die für ihre Schmerzbehandlung optimale Opioidta- gesdosis erreichen (und tolerieren) zu können. Vor diesem Hintergrund er- scheint die Vorbedingung des sequenzi- ellen Einsatzes von mindestens zwei konventionellen Laxanzien aus Patien- tensicht wenig zielführend und ein früh- zeitigerer Einsatz von Naloxegol (unter Beachtung möglicher Kontraindikatio- nen) medizinisch rational sinnvoll und notwendig. Die Sicherheit und Wirksamkeit von Naloxegol wurde im Rahmen des KODI- AC-Studienprogramms evaluiert. Dieses umfasste zwei doppelblinde, placebo- kontrollierte zwölfwöchige Studien mit identischem Studiendesign bei Patienten mit OIC und nicht krebsbedingten Schmerzen (KODIAC 4 und KODIAC 5), eine zwölfwöchige Verträglichkeitsstu- die (KODIAC 7) und eine offene Lang- zeitverträglichkeitsstudie (KODIAC 8) mit einer Beobachtungsdauer von 52 Wochen. Die zum Zeitpunkt der Erstel- lung der DGS-Praxisleitlinie verfügbare Evidenz in Form randomisierter place- bokontrollierter Studien und offener Langzeitbeobachtungen belegt für mit Naloxegol behandelte Patienten mit ei- ner laxanzienrefraktären OIC einen An- stieg der spontanen Stuhlfrequenz, ei- nen Rückgang von OIC-assozierter Übelkeit/Sodbrennen sowie eine Verbes- serung der Lebensqualität. Während der Langzeitexposition im Rahmen der 52 Wochen andauernden Beobachtung er- wies sich Naloxegol 25 mg bei OIC-Pati- enten mit nicht krebsbedingten Schmer- zen als sicher und den parallel evaluier- ten Standardtherapien vergleichbar gut verträglich. Besonders vorteilhaft für ältere Men- schen und Patienten mit Schluckstörun- gen oder Passagehindernissen im Be- reich des oberen Gastrointestinaltraktes ist der Umstand, dass die Naloxegoltab- letten auch zerstoßen, in Wasser aufge- löst getrunken oder über eine Sonde ap- pliziert werden können, ohne ihre Wir- kung zu verlieren. Kommt es auch unter dem Einsatz von Naloxegol (bei nachgewiesener Einnah- me in der empfohlenen Tagesdosis) zu keiner nachvollziehbaren Besserung des Stuhlverhaltens, kann, nach Ausschluss oder Behandlung einer Enddarmobst- ruktion und unter Beachtung möglicher Kontraindikationen, auch der Einsatz der s.c.-verfügbaren Alternative Methyl- naltrexon in Erwägung gezogen werden (EL: 4; EG: C). Naloxegol und Methylnaltrexon kön- nen nicht nur frei mit jedem beliebigen Opioidwirkstoff und jeder Darrei- chungsform eines Opioids (oral, rektal, transdermal, subkutan, intravenös und/ oder intrathekal) kombiniert werden (EL: 1; EG: A), sondern auch mit allen gängigen konventionellen Laxanzien- therapien und Ballaststoffen (EL: 1; EG: A). Letzteres kann insbesondere bei einer opioidexazerbierten Obstipation sinn- voll sein, bei der sich sowohl opioidbe- dingte als auch nicht opioidbedingte Faktoren für die Entwicklung einer OIC verantwortlich zeichnen. Fallvorstellung Thomas H., 34 Jahre, ehemals Berufs- kraftfahrer, entwickelte im Verlauf der Berufsjahre Rückenschmerzen. Bei einer Routineuntersuchung zeigte sich ein Bandscheibenvorfall, der auf Drängen DGS Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. 40 Schmerzmedizin 2019; 35 (1)

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