Schmerzmedizin 5 / 2019

Voraussetzung für die Verordnung von CGRP-Antikörpern sind bei episo- discher Migräne mindestens vier er- folglose Vortherapien, bei chronischer Migräne sogar fünf [1]. Der Gemeinsa- me Bundesausschuss (G-BA) hat im Mai 2019 zwar einen „beträchtlichen Zusatznutzen“ für Erenumab bei Mig- ränepatienten festgestellt, hat aber auch konkret die notwendig gescheiterten Vortherapien als Voraussetzung für Verordnung aufgezählt: Metoprolol oder Propranolol, Flunarizin, Topira- mat, Amitriptylin, Valproinsäure sowie – nur bei chronischer Migräne – Botuli- numtoxin A. Den Patienten sollte nicht generell ein schneller Wirkeintritt versprochen wer- den, auch wenn dieser in Studien teils beobachtet worden ist. Bis der tatsächli- che Nutzen beim einzelnen Patienten eingeschätzt werden kann, brauche es zwei bis drei Monate, sagt Gendolla. Hilft die Erenumab-Therapie bis dahin nicht, kann mit den neu zugelassenen CGRP-Antikörpern nun prinzipiell auf zwei weitere Alternativen zurückgegrif- fen werden. Mit Eptinezumab, das alle drei Mona- te intravenös injiziert werden muss, be- findet sich ein vierter monoklonaler CGRP-Antikörper in der Entwicklung. Kopfschmerzexperten um Professor Hartmut Göbel aus Kiel haben kürzlich Empfehlungen zum Umgang mit Ere- numab publiziert [2]. Demnach soll die Anwendung mit Blick auf noch ausste- hende Langzeitdaten sowie die Wirt- schaftlichkeit derzeit begrenzt werden. Nach Angaben von Gendolla, Koautorin des Artikels, kann bei gutem Anspre- chen nach einem Jahr ein Auslassver- such erfolgen, um zu sehen, ob der ein- zelne Patient die Prophylaxe noch benö- tigt. Nicht angewendet werden sollte der CGRP-Antikörper bei manifesten oder vermuteten Durchblutungsstörungen, weil der Wegfall der vasodilatatorischen Reserve für den Patienten gefährlich sein könnte. Dr. Thomas Meißner Literatur 1. Obermann M et al. DGNeurologie 2019;2:206-17 2. Göbel H et al. Erenumab – Empfehlungen für die Praxis. Schmerzmedizin 2019;35(3):40-5 Behandlung akuter Migräneattacken Besser veträgliche Triptanalternativen Neue Medikamente gegen akute Migräneattacken befinden sich in klinischer Entwicklung. Dies ist besonders für Ältere oder Triptan-Non- Responder sowie bei Unverträglichkeit wichtig. S tandard für die Behandlung von Patienten mit akuten Migräneatta- cken sind ja Triptane. Mittelschwe- re oder schwere Schmerzattacken bes- sern sich bei 42 bis 76% der Patienten innerhalb von zwei Stunden, bis zu ei- nem Drittel der Patienten benötigt eine zweite Triptandosis, berichten Professor Mark Obermann aus Seesen und Profes- sor Dagny Holle-Lee aus Essen [1]. Als insgesamt am effektivsten habe sich subkutan verabreichtes Sumatrip- tan erwiesen. Die Zahlen zeigen aber auch, dass Triptane nicht allen Patienten ausreichend helfen. Deshalb wird immer wieder versucht, über die Applikations- art die Wirksamkeit und Verträglichkeit zu verbessern, etwa mit einem intrana- salen Sumatriptan-Nasenspray. Nach Obermanns und Holle-Lees Angaben wirkt dieses ähnlich schnell wie subku- tan verabreichtes Sumatriptan. Gleich- wohl bleibt die Verträglichkeit – gerade für ältere Menschen mit kardiovaskulä- ren Erkrankungen – sowie die zeit- und frequenzbeschränkte Anwendung ein Thema. „Wir haben für Triptane nur Daten bis zum 65. Lebensjahr“, stellt Dr. Astrid Gendolla aus Essen fest. Benötigt werde ein nebenwirkungsarmes Produkt, mit dem man auch ältere Menschen mit Mi- gräne gut behandeln könne sowie Pati- enten, die unter Triptanen unerwünsch- te Wirkungen zeigen oder die nicht an- sprechen. Lasmiditan könnte ein solches Pro- dukt werden – Ende 2018 ist für den Agonisten des 5-Hydroxytryptamin-Rezeptors 1F (5HT 1F ) in den USA ein Zulassungsantrag gestellt worden. Der Wirkstoff kommt ohne die vasokonst- riktiven Effekte der Triptane (5-HT 1B/D - Agonisten) aus. In der SAMURAI-Stu- die war die Substanz bei über 2.200 Mi- gränepatienten, 78% mit kardiovasku- lären Risikofaktoren, in einer Dosis von 100 und 200 mg gegen Placebo geprüft worden. Die Wirkung erwies sich als der von Triptanen vergleichbar bei gu- ter Verträglichkeit [2]. Bestätigt wur- den die Ergebnisse in der SPARTAN- Studie. In der Entwicklung befinden sich zu- dem weitere „small molecules“ aus der Gruppe der sogenannten Gepante: Ub- rogepant, Rimegepant, Atogepant. Erste klinische Studien ergaben eine signifi- kante Wirkung bei akuter Migräne über den Placeboeffekt hinaus. Dr. Thomas Meißner Literatur 1. Obermann M et al. Neue Therapien der Migräne. DGNeurologie 2019;2:206-17 2. Kuca B et al. Lasmiditan is an effective acute treatment for migraine A phase 3 randomized study. Neurology 2018;91:e2222-32 Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. www.dgschmerzmedizin.de Schmerzmedizin 2019; 35 (5) 41

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