Schmerzmedizin 5 / 2018

?? In der AWMF-Leitlinie wird stark auf Amitriptylin, Duloxetin und Pregabalin fokussiert, von nichtsteroidalen Anti- rheumatika, Opioiden und weiteren Sub- stanzen wird dagegen ausdrücklich abgeraten. Die DGS sieht das anders. Warum? Emrich: Wir nutzen nicht ausschließlich die – begrenzte – wissenschaftliche Evidenz, sondern bringen zusätzlich unsere Alltags- erfahrungen als Schmerzmediziner mit ein, genauso wie David Sackett die evidenzba- sierte Medizin verstanden hat. Und wir müssen außerdem die Erwartungen und die Erfahrungen der FMS-Patienten berück- sichtigen. ?? Das heißt, Sie selbst setzen durchaus auch Opioide ein? Emrich: Ja, aber als ultima Ratio. Ein solcher individueller Therapieversuch muss stets reevaluiert werden. Eine gute Orientierung bietet die Leitlinie zur Langzeitanwendung von Opioiden bei Nichttumorschmerzen (LONTS). ?? Eine multimodale Therapie gilt als günstig für den Krankheitsverlauf. Was heißt das bei FMS? Emrich: Nicht jeder FMS-Patient benötigt einen multimodalen Therapieansatz. Man- che kommen medikamentös schon mit wenigen Milligramm Pregabalin pro Tag zurecht, andere benötigen eine Medika- mentenkombination und zusätzlich aktive und passive Physiotherapie-Anwendungen, Psychotherapie und noch Vieles darüber hinaus. Je nachdem, wie sich das FMS prä- sentiert, muss ich einzelne Aspekte mit Therapieoptionen adressieren. Wir reden also nicht der unkritischen Anwendung von allem, was es so gibt, das Wort, sondern empfehlen ein individuell geschneidertes Gesamttherapiekonzept. ?? Gibt es Patienten, die Sie zur stationä- ren Behandlung einweisen? Emrich: Ja, und zwar wenn es nicht ausrei- chend gelingt, die erforderlichen Coping- Strategien im ambulanten Setting zu ver- mitteln. Das sind Patienten, die psychosozi- ale Anpassungsstörungen entwickelt haben, die in ihrem Beruf überhaupt nicht mehr zurechtkommen, familiäre Probleme haben, ihren Aufgaben nicht mehr gewachsen sind. Dann kann eine stationäre Schmerzthera- pie oder eine stationäre Rehabilitation an- gezeigt sein. ?? Großgeschrieben wird ja das Selbstma- nagement der Patienten... Emrich: Das ist ein zentraler Punkt! Ich ver- suche, die Patienten in einer Selbsthilfe- gruppe unterzubringen, zum Beispiel der Deutschen Schmerzliga, der Rheumaliga oder in reinen Fibromyalgie-Selbsthilfe- gruppe. Der Austausch der Patienten unter- einander ist ungemein wichtig. Sie müssen in die Lage versetzt werden, selbstständig ihre Probleme zu beherrschen. Wir Ärzte sind eigentlich nur die Impulsgeber für dieses Selbstmanagement. Das Gespräch führte Thomas Meißner Die PraxisLeitlinie der DGS zum Fibromyalgie-Syn- drom finden Sie unter www.dgs-praxisleitlinien.de Typischer Symptom-Cluster lenkt den Verdacht auf ein Fibromyalgie-Syndrom Das Fibromyalgie-Syndrom ist seit über 25 Jahren ein anerkanntes Krank- heitsbild. Definition, Klassifikation und Diagnose des Beschwerdebildes sind aber nach wie vor umstritten. B eim Fibromyalgie-Syndrom (FMS) handelt es sich um chronische Schmerzen der Muskulatur und/oder der Sehnen-Knochenübergänge in mehreren Körperregionen, und dies in Verbindung mit nicht erholsamem Schlaf und Er- schöpfungsneigung. Begleitet werden die Symptome gegebenenfalls von kogniti- ven Symptomen und vegetativen Be- schwerden, etwa des Gastrointestinal- trakts, der Harnwege oder des Herzens. Das FMS wird also durch ein Symp- tom-Cluster definiert. Seit das American College of Rheumatology (ACR) im Jah- re 2010 seine Kriterien zum FMS aktua- lisiert hat, ist die früher geforderte Druckschmerzhaftigkeit von mindes- tens 11 von 18 Tenderpoints nicht mehr unbedingt erforderlich. „Das Fibromy- algie-Syndrom ist keine reine Aus- schlussdiagnose mehr, sondern beruht auf einem typischen klinischen Sympto- menkomplex“, betonen Dr. Oliver Em- rich aus Ludwigshafen und seine Kolle- gen in der PraxisLeitlinie der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS). Auch in der 2017 aktualisierten AWMF-Leitlinie heißt es vor dem Hin- tergrund der unterschiedlichen Auffas- sungen zum FMS ausdrücklich, dass das Syndrom nicht pauschal gleichzusetzen sei mit einer anhaltenden somatoformen oder chronischen Schmerzstörung oder mit einer somatischen Belastungsstö- rung. Denn nur ein Teil der FMS-Pati- enten habe entsprechende Störungen. Sie seien deshalb als Komorbiditäten des FMS aufzufassen. Das FMS wird also als funktionelles somatisches Syndrom an- gesehen, das mit psychischen Störungen einhergehen kann (Schmerz 2017; 31(3): 231-238). Derzeit wird davon ausgegangen, dass in den westlichen Industrienationen zwei Prozent der Bevölkerung an FMS leiden, vor allem Frauen zwischen 40 und 60 Jahren. ImVordergrund steht der Schmerz, die Intensität der anderen Symptome kann sehr unterschiedlich ausfallen. Der etablierte ACR-Fragebo- gen zum FMS liegt auch in deutscher Übersetzung vor. Das Resultat sei „ein wichtiger Hinweis, beweist aber keines- wegs das Vorliegen eines FMS“, heißt es in der DGS-PraxisLeitlinie. Initial sollen Ursachen, die ähnliche Symptome aus- lösen können, ausgeschlossen werden. Fehlen bei typischem Beschwerdekom- plex klinische Hinweise auf andere Er- krankungen, sollen weitere technische Untersuchungen unterlassen werden. Empfohlen wird dagegen ein Screening auf Ängste und Depressionen. Die Leitli- nien-Autoren erachten es als wichtig, den Patienten zu vermitteln, dass FMS nicht zur Invalidität führt und die Lebenser- wartung nicht herabgesetzt ist. Heilbar ist FMS allerdings kaum. Thomas Meißner Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. www.dgschmerzmedizin.de Schmerzmedizin 2018; 34 (5) 41

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