Schmerzmedizin 2 / 2019

aufgrund aktiver Metaboliten und so weiter. Daher ist es etwa für Palliativpatienten allen- falls die drittbeste Lösung. Heute gibt es mit Hydromorphon, Oxycodon und Buprenor- phin potentere und meist besser verträgli- che Alternativen. Hydromorphon zum Bei- spiel ist fünf- bis siebenfach potenter als Morphin und kann unabhängig von Leber- und Niereninsuffizienz eingesetzt werden. Die Nebenwirkungsrate ist im Vergleich zu Morphin deutlich niedriger. In der DGS- Praxisleitlinie zu Tumorschmerzen haben wir Hydromorphon daher als Opioid der ersten Wahl bewertet. Allerdings müssen wir auch damit auf mögliche Obstipationen achten, wenngleich diese nicht so ausge- prägt sind wie bei Morphin. ?? Macht es in Bezug auf die Obstipati- onsprophylaxe einen Unterschied, dass etwa Oxycodon andere Opioidrezeptoren bevorzugt anregt als Hydromorphon? Schürmann: Oxycodon hat eine bis zu zweifach stärkere Potenz als Morphin. In Kombination mit Naloxon ist die Obstipati- onshäufigkeit geringer als mit Oxycodon allein. Benötige ich aber eine stärker analge- tische Wirkung mit geringerem Nebenwir- kungsprofil, ist das Hydromorphon den anderen Opioiden überlegen. Eine weitere Möglichkeit ist die zusätzliche Einnahme von Macrogol, von Naloxegol ( oder von Prucaloprid ®), um die Darmtätigkeit zu erleichtern. Was die opio- idinduzierte Obstipation angeht, ist das Hydromorphon in der Kombination mit ei- nem oralen Medikament wie Naloxegol oder Prucaloprid mindestens gleich gut aufgestellt, von der Verträglichkeit zumin- dest besser, als wenn ich hochdosiert Oxy- codon/Naloxon geben würde. Letztlich sind fast alle Opioide, die wir einsetzen, Agonisten der μ-Rezeptoren, die eben auch imDarmvorkommen. Ausnahme ist Buprenorphinmit teilweise agonistischen und antagonistischen Wirkungen an den verschiedenen Opioidrezeptoren – daher soll Buprenorphin auch nicht mit anderen Opioiden gemeinsam verabreicht werden. ?? Bei Schluckproblemen werden trans- dermale Systeme empfohlen... Schürmann: Richtig. Zu beachten ist aber, dass die kleinste zur Verfügung stehende transdermale Fentanyl-Dosis von 12 μg etwa 30 mgMorphin oral pro Tag entspricht – für den Einstieg in die Opioidtherapie wäre diese Pflasterdosis zu hoch. Es gibt Pflaster mit nur 5 μg Buprenorphin, was etwa 7,5 mg Morphin pro Tag entspricht, oder auch mit 10 μg Buprenorphin, das entspricht in etwa 15 mg Morphin pro Tag. Für Ältere mit Arth- rose-Schmerzen, die bereits zehn Medika- mente nehmen müssen, eine durchaus ge- eignete, niedrigdosierte Option. Zu berücksichtigen ist die schlechte Steuerbarkeit der Wirkung transdermaler Systeme, sie sind daher nur bei relativ konstantem Schmerzniveau geeignet. Die volle Wirkung lässt sich erst 12 bis 18 Stun- den nach Therapiebeginn abschätzen. Wenn es darum geht, möglichst wenig Ta- bletten pro Tag zu schlucken oder wenn Patienten oft vor der geplanten nächsten Dosis Schmerzen verspüren, sind unter Umständen Oxycodon- oder Hydromor- phon-Präparate mit 24-Stunden-Retardie- rung geeignet. !! Das Interview führte Thomas Meißner Die häufigsten Fehler und Missverständnisse Kann ich Opioide bedarfsweise dosieren? Kann man zwischen den Präparaten wechseln? Worüber Schmerzmediziner ihre Patienten aufklären sollten. H andeln nach dem Motto: „Die Star- ken nur, wenn es mir richtig schlecht geht!“ – so könne eine Opioidtherapie nicht funktionieren, betont Norbert Schürmann vom Regionalen DGS- Schmerzzentrum Duisburg. „Mal zwei, mal drei Tabletten, all dies geht mit Opi- oiden nicht. Dies würde die Regulation der Opioidrezeptoren im Körper völlig durcheinanderbringen.“ Die bedarfswei- se Einnahme von Opioidtropfen könne sogar eine Hyperalgesie auslösen, weil die Opioidrezeptoren in der schmerzen- den Region hochreguliert würden. Dies und die schnelle Anflutung des Wirk- stoffs führten dann rasch in den Opioid- Missbrauch. „Deshalb ist es sehr wichtig, dass Patienten ihre retardierten Opioide regelmäßig und in festen Intervallen ein- nehmen“, erklärt Schürmann. Auf kon- tinuierliche Wirkspiegel kommt es an. Wissen müssen die Patienten auch, dass das Opioid auf nüchternen Magen genommen werden sollte – etwas, das gerade NSAR-gewöhnten Patienten zu- nächst erklärt werden muss. Opioide auf nüchternen Magen erzeugen keine Übel- keit. Denn sie werden erst im Dünn- darm resorbiert. Mit der Nahrung auf- genommen, tritt die Wirkung dagegen vergleichsweise schneller ein und hält weniger lang an. Auch in puncto Ver- kehrstüchtigkeit können neu auf Opio- ide einzustellende Patienten beruhigt werden: Eingeschränkt verkehrstüchtig sind sie nur in der Einstellungsphase, bis ein konstanter Wirkspiegel und ein ad- äquater Effekt erreicht sind. Selten spontan angesprochen wird das Thema Alkohol. Der abendliche Likör oder ein Glas Wein sind für manchen Patienten ein Stück Lebensqualität. Auf- geklärt werden müssen sie aber über das Dose-Dumping-Phänomen: Die gleich- zeitige Aufnahme von Alkohol und Opi- oid kann dazu führen, dass in kurzer Zeit großer Wirkstoffmengen freigesetzt werden. Schürmann rät, nach Opioid- Einnahme zwei bis drei Stunden zu war- ten, bevor Alkohol in geringen Mengen konsumiert wird. Bleibt noch das „Aut-idem“-Problem. Aus medizinischer Sicht müsste generell das Kreuz gesetzt werden. Denn die Ef- fekte wirkstoffgleicher Opioidpräparate können um 15% nach unten und um 25% nach oben abweichen. Zudem dro- hen Einnahmefehler bei Abgabe wech- selnder Präparate in der Apotheke. Aus Wirtschaftlichkeits- und Selbstschutz- gründen kann der niedergelassene Arzt nicht überall das Aut-idem-Kreuz setzen, da schwer einzuschätzen ist, welche Ra- battverträge gelten. Schürmann betont: „Auf jeden Fall mache ich ein Kreuz bei Palliativpatienten und wenn ich weiß, dass ein Patient ein Generikum früher schon einmal nicht vertragen hat oder die Wirkung zu schwach war.“ ner Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. www.dgschmerzmedizin.de Schmerzmedizin 2019; 35 (2) 41

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