Schmerzmedizin 3 / 2018

Praxisleitlinie Kreuzschmerz „Jeder Kreuzschmerz ist spezifisch!“ Die Prognose bei akuten Kreuzschmerzen ist gut. Vor allem dann, wenn mehr getan wird, als nur ein Analgetikum zu verordnen. „Nichts wäre fataler, als den Patienten ins Bett zu legen“, betont PD Dr. Michael Überall. ?? Herr Dr. Überall, der Begriff „nicht spezifischer Kreuzschmerz“ hat in der Vergangenheit zu Kontroversen geführt. Gibt es ihn oder gibt es ihn nicht? PDDr. Michael Überall: Der Begriff ist ledig- lich dem Umstand geschuldet, dass sich bestimmte Ursachen von akuten Rücken- schmerzen apparativen Untersuchungen entziehen. Dennoch brauchen Menschen mit nicht spezifischen Kreuz-/Rücken- schmerzen eine spezifische Therapie. Häu- fig steckenmuskuläre Verspannungen oder Bandveränderungen dahinter. Mit einer ausführlichen klinischen Untersuchung lässt sich das sehr wohl spezifizieren. Wir als Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) sagen: Jeder Kreuz- schmerz ist spezifisch. Falsch ist es aber zu glauben, alles, was ich auf einem Röntgen- bild sehe, habe etwas mit diesem Schmerz zu tun. ?? Bildgebung braucht es oft nicht, heißt es in Leitlinien. Zu spät dran möchte man damit aber auch nicht sein ... Überall: Apparative Untersuchungen sind dann angezeigt, wenn der Krankheitsver- lauf, die Anamnese und/oder die körper­ liche Untersuchung Hinweise darauf geben, dass eine strukturelle Veränderung vorliegt. Im Alltag erleben wir leider oft das Um- gekehrte: Zuallererst wird die Wirbelsäule geröntgt. Dann finden sich irgendwelche radiologischen Veränderungen und es wird ein kausaler Zusammenhang zum Be- schwerdebild des Patienten angenommen. In Wirklichkeit ist dieser aber sehr selten gegeben. In Abhängigkeit vomAlter lassen sich bei bis zu 80% der Gesunden Bandscheiben- vorwölbungen finden, bei 40–50% Band- scheibenvorfälle – wohlgemerkt bei Menschen ohne Rückenbeschwerden! Wenn bislang gesunde Menschen, die mit hoher Wahrscheinlichkeit in der Bildge- bung Wirbelsäulenveränderungen aufwei- sen, einen akuten Kreuzschmerz erleben, eine der häufigsten Gesundheitsstörungen überhaupt, und wenn dann der Arzt diese kausale Zuordnung betreibt, dann begin- nen die Fehlbehandlungen. ?? Wie wäre es richtig? Überall: Richtig ist zunächst der Ausschluss eines potenziell bedrohlichen Verlaufs, also von sogenannten „Red Flags“, klinischen und anamnestischen Warnsignalen, die auf eine Fraktur, einen Tumor, eine Infektion oder Radikulopathie hindeuten. Abwend- bar gefährliche Verläufe machen 10% der Patientenmit akuten Rückenschmerzen aus. Zu 90% der Patienten können wir sagen: Das ist nichts Bedrohliches und in vier bis sechs Wochen bist du mit hoher Wahr- scheinlichkeit wieder beschwerdefrei. Das belegen alle Studien, und zwar unabhängig von der angewandten Therapie. Es geht allein darum, die Beschwerden zu lindern und den Patienten wieder in Bewegung zu bringen. ?? Die DGS-Praxisleitlinie empfiehlt für die Erstversorgung Paracetamol, Meta- mizol oder eine antientzündliche Thera- pie. Entspricht diese Reihenfolge einer Wertung? Überall: Nein, dafür gibt es keinerlei Evi- denz. Jeder Arzt sollte das Mittel verordnen, mit dem er die besten Erfahrungen ge- macht hat, und zwar unter Berücksichti- gung der Begleiterkrankungen und der Komedikation. Jedoch genügt es nicht, ein Medikament zu verordnen. Es geht umBewegung, Bewe- gung, Bewegung. Nichts wäre fataler, als den Patienten ins Bett zu legen. Damit würde das Rückenproblem erst richtig be- ginnen. Die Bewegung sollte bis zur Schmerzgrenze ausgeführt werden. ?? Warum? Überall: Wir müssen dem Gehirn die Infor- mation vermitteln, dass Bewegung nicht schadet. Das Gedächtnis benötigt alternati- ve Inhalte wie „Ich kann mich bewegen, trotz meiner Schmerzen.“ Die Erinnerung an den Schmerz können wir nicht löschen, aber wir können diese Information über- schreiben, und zwar mit der Erfahrung, dass Bewegung möglich ist. Dabei hilft es tat- sächlich schrittweise immer wieder an die Schmerzgrenze zu gehen. Die analgetische und gegebenenfalls den Muskeltonus be- einflussende Therapie soll dieses Konzept nur unterstützen. ?? Was tun, wenn die Beschwerden nach vier Wochen nicht wesentlich gebessert sind? Überall: Dann müssen wir den Patienten erneut ausführlich untersuchen. Jetzt wäre der Zeitpunkt für eine Röntgenaufnahme „Patienten benötigen dringend das, was sie in unserem Gesund- heitssystem selten be- kommen: Zeit, Zuwen- dung, Informationen“ PD Dr. med. Michael Überall Facharzt für Kinderheilkunde und Jugendmedizin Direktor des Instituts für Neurowissen- schaften, Algesiologie und Pädiatrie in Nürnberg Leiter des Regionalen Schmerz­ zentrums DGS in Nürnberg Präsident der Deutschen Schmerzliga Vizepräsident der DGS DGS Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. 42 Schmerzmedizin 2018; 34 (3)

RkJQdWJsaXNoZXIy MjQxNTg=