Schmerzmedizin 6 / 2018

aber gleichzeitig toleriert werden. Dies bedarf eines engen Zusammenspiels vie­ ler spezialisierter Immunzellen. Eine Schlüsselrolle in der Toleranz­ induktion nehmen die sogenannten re­ gulatorischen T-Zellen ein ( Abb. 1 ). Sie bremsen die Immunantwort frühzeitig und verhindern eine den betreffenden Organismus schädigende Effektor-Zell­ antwort durch zytotoxische T-Lympho­ zyten oder natürliche Killerzellen [1]. So vertragen beispielsweise die meisten Menschen Kuhmilcheiweiße, da sie beim Erstkontakt Toleranzmechanis­ men aufgebaut haben. Diese verhindern eine Entzündung beim späteren Kontakt, obwohl unser Immunsystem die tieri­ schen Eiweiße zunächst als fremd er­ kennt. Die erworbene Toleranz kann im Laufe des Lebens oder im Rahmen ande­ rer Erkrankungen verloren gehen, nicht nur bei Allergenen, sondern auch bei Autoantigenen, Schadstoffen und Infek­ tionserregern wie Herpesviren. Eine chronische Entzündung ist somit immer Folge einer Dysbalance zwischen Effektor- und Toleranzmechanismen. Das erklärt, warum zum Beispiel im Alter Autoimmunphänomene häufiger auftreten oder warum bei Patienten mit sekundärer Immundefizienz reaktivier­ te Herpesviren (wie Varizella zoster, Herpes simplex) häufiger anzutreffen sind. Bedeutung der Symptome bei akuter Entzündung In Abb. 2 sind die Symptome dargestellt (in Schwarz), die in der Initialphase ei­ ner systemischen (akuten) Entzündung durch die proentzündlichen Zytokine ausgelöst werden. Der Sinn der allgemeinen Krankheits­ symptome ist evolutionsbiologisch ver­ ständlich. Das Immunsystem steigert im aktivierten Zustand seinen Energiever­ brauch von etwa 1.600 kJ/Tag auf 2.000 bis 2.400 kJ/Tag [2]. Da die akute Ent­ zündung (z. B. Infektion mit Krank­ heitserregern) einen lebensbedrohlichen Zustand darstellen kann, ist die ausrei­ chende Energieversorgung des Immun­ systems essenziell. Dies kann nur durch Umverteilung sichergestellt werden, weshalb der Organismus und speziell die Muskulatur als größter Energiever­ braucher im Zustand der systemischen Entzündung stillgelegt werden müssen (Bewegungsschmerz!). Der zweite Mechanismus, den die pro­ entzündlichen Zytokine auslösen, ist die katabole Stoffwechsellage. Aus Speicher­ organen wie Knochen, Gewebe, Mus­ keln oder Fettgewebe werden Reserven wie Aminosäuren, Mineralien oder Fett­ säuren freigesetzt und dem akut bedürf­ tigen Immunsystem zugänglich ge­ macht. Unterstützt wird die Katabolie durch verminderte Bildung der anabo­ len Sexualhormone oder die Induktion einer Insulinresistenz in Gewebezellen [3]. In Abb. 2 sind Symptome beziehungs­ weise Entzündungsfolgen dargestellt (in Rot), die aus den erläuterten Primär­ reaktionen der Akutentzündung bei län­ ger anhaltender (chronischer) Entzün­ dungsantwort resultieren. Es wird deut­ lich, dass es sich um die klassischen, nicht erkrankungsspezifischen Sympto­ me handelt, die hier vorherrschend sind, und gegen die in der täglichen Praxis meist medikamentös vorgegangen wird. Dabei spielt der Schmerz eine zentrale Rolle. Schmerz als „Nebenwirkung“ der Entzündung Der Schmerz wird, wie andere Akut­ symptome der Entzündung auch, durch die aktivierte Entzündungskaskade aus­ Tab. 1: Befundbeispiel einer systemischen „silent inflammation“ Untersuchung Ergebnis Einheit Referenzbereich Histamin (gesamt) i. Hep.-Bl. (EIA) 132 ng/ml < 75 Nachweis einer systemischen Mastzellaktivierung TNF-alpha i. S. (CLIA) 15,2 pg/ml < 8,1 Interleukin 6 i. S. (CLIA) 8,3 pg/ml < 3,8 CRP hoch sensitiv i. S. (CLIA) 3,43 mg/l < 3,0 Die beiden Zytokine und auch das grenzwertig erhöhte CRP weisen auf eine systemische Entzündung hin. Abb. 2 : Die proentzündlichen Schlüsselmediatoren sorgen dafür, dass dem Immunsystem die Energie- und Vitalstoffreserven zukommen. Knochen Osteoklastenaktivität Knochenresorption Osteoporose Knochenschmerz Parodontitis/ Periimplantitis TNF- α IL-1 (IFN γ , Histamin) Immunsystem Anlockung weiterer Immunzellen (Chemotaxis) Aktivierung von Immunzellen Induktion von O • - und NO • -Radikalen: Verstärkung von Immunaktivierung, oxidativem und nitrosativem Stress Gefäßendothel Expression von Adhäsionsmolekülen auf Endothelien, Chemotaxis von Immunzellen Arteriosklerose Schlaganfallrisiko Haut/Schleimhaut Kollagenasenaktivität Gewebe-/Kollagenabbau Wundheilungsdefekte Parodontitis Nervensystem Fieber Fatigue Depression Schlafstörungen Muskel Proteinkatabolismus Schmerzwahrnehmung Muskelabbau Myalgie Hormonsystem ACTH , Cortisol Testosteron Östrogen Aktivierung der Hypothalamus- Hypophysen-Nebennierenachse Blutglukose Infertilität Libidoverlust Stresse ekte Insulinresistenz Fettgewebe Lipoproteinlipase Fettsäurefreisetzung Kachexie Fettsto wechselstörung → → → → → → → → → → → → Schmerzmedizin 2018; 34 (6) 43

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