Schmerzmedizin 3 / 2018

oder auch andere diagnostische Maßnah- men gekommen. Allerdings ist der häufigs- te Grund dafür, dass keine substanzielle Besserung eintritt, ein krankheitsfördern- des Fehlverhalten des Patienten, getrieben durch die Angst, dass Bewegung eben doch schade. Das führt zu Schon- und Vermei- dungsverhalten. Diese Menschen wünschen sich Thera- peuten, die „an“ ihnen Leistungen erbrin- gen. Andere neigen zur Somatisierung oder es besteht berufsbezogener Stress. All das sind psychosoziale Risikofaktoren, die inter- national als „Yellow flags“ bezeichnet wer- den. ?? Was machen Sie mit solchen Patienten? Überall: Solche Patienten benötigen drin- gend das, was sie in unserem Gesundheits- system selten bekommen: Zeit, Zuwendung, Informationen. Diese Menschen haben ein großes Be- dürfnis, ihre Ängste zu formulieren, Ängste, die sie selbst zunächst oft nicht als solche wahrnehmen. Das muss im Gespräch her- ausgearbeitet werden. ?? Die Nationale Versorgungsleitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz ist 2017 aktualisiert worden, die Orthopäden ha- ben gerade eine Leitlinie zu spezifischen Kreuzschmerzen vorgestellt und die DGS ist dabei, eine neue Praxisleitlinie Kreuz- schmerz zu erarbeiten. Was unterschei- det die Empfehlungen der DGS von den anderen? Unsere Praxisleitlinie zumunspezifischen Kreuzschmerz hat denselben Bezug zur externen Evidenz wie andere Leitlinien auch, aber wir gehen noch einen Schritt weiter und nutzen zusätzlich die Erfahrun- gen aus der Praxis. Uns geht es um die konkrete Umsetzung, darum, wie die prak- tische Versorgung des Patienten tatsächlich stattfinden soll. Wir empfehlen das, was im Alltag machbar ist und wirklich nützt. Im Laufe dieses Jahres wollen wir eine erste Vorlage erstellen, die dann einen Konsentierungsprozess durchlaufen wird. In etwa einem Jahr wird dann unsere neue Praxisleitlinie Kreuzschmerz vorliegen. Hinweis: Eine Übersicht über Red Flags und Yellow Flags gibt es zum Herunterladen unter www.dgs-praxisleitlinien.de. Das Interview führte Thomas Meißner In 70–80% der Fälle sind Rückenschmer- zen myofaszial bedingt. ©© WAVEBREAKMEDIAMICRO / STOCK.ADOBE.COM Muskulär oder entzündlich? Ein Fragebogen hilft Als Unterstützung bei der Unterscheidung von entzündungs- und muskulär beding- ten nozizeptiven Schmerzen hat die DGS den Fragebogen Myotect® entwickelt. W enn sich akute nicht spezifische Kreuzschmerzen unter der Initial- therapie nicht innerhalb von etwa vier Wochen bessern, empfehlen Schmerz- mediziner, außer dem erneuten Aus- schluss von potenziell bedrohlichen Zu- ständen (Red Flags) sowie von psycho- sozialen Faktoren (Yellow Flags), weiter nach möglichen Ursachen, zum Beispiel entzündlicher oder muskulärer Natur, zu suchen. In 70–80% der Fälle sind Rücken- schmerzen myofaszial bedingt. Häufig übersehen wird der verkürzte und be- sonders in fortgeschrittenem Alter auch geschwächte Musculus (M.) quadratus lumborum. Weitere zur Verkürzung nei- gende Muskeln an der Lendenwirbelsäu- le sind die Mm. erector trunci. Klinisch zwischen entzündungs- und muskulär bedingten nozizeptiven Schmerzen zu unterscheiden, hat thera- peutische Konsequenzen, weshalb die Deutsche Gesellschaft für Schmerz­ medizin (DGS) den validierten Praxis- fragebogen Myotect® entwickelt hat. Der Patient beantwortet 20 Fragen zum Be- finden und zur Beschreibung der Schmerzen sowie den damit verbunde- nen Beeinträchtigungen. Eine weitere Seite besteht aus vomArzt zu beurteilen- den fünf klinischen Aspekten wie zum Beispiel Gelenkproblemen und Muskel- befunden. Aus dem Punktescore ergibt sich ein Wert, der die muskuläre Ursa- che der Schmerzen unwahrscheinlich, möglich oder sicher erscheinen lässt. Der DGS-Praxisfragebogen zur The- rapiesicherheit bei Kreuz-/Rücken-, Schulter- und Nackenschmerzen (Myo- tect®) kann heruntergeladen werden un- ter www.dgs-praxisleitlinien.de Hohe Sensitivität In zwei Untersuchungen mit insgesamt mehr als 4.000 Patienten mit muskulä- ren und entzündlich bedingten Schmer- zen des Haltungs- und Bewegungsappa- rates (Kreuz-/Rücken,- Schulter- und Nackenschmerzen) betrug die Sensitivi- tät des Praxisfragebogens 86%, der po- sitive Vorhersagewert für das Vorhan- densein eines Muskel- oder Entzün- dungsschmerzes 82%. Bei hochgradigen Muskelspannungs- störungen lassen die auf Rückenmarks­ ebene gehemmten Motoneuronen keine Muskelaktivität zu, beim Versuch eines Muskelaufbautrainings würde die Mus- kulatur weiter überlastet. In diesem Fal- le sei zu erwägen, ein den Muskeltonus veränderndes Medikament zu verschrei- ben, sagt Privatdozent Dr. Michael Überall aus Nürnberg. Denn die oft ver- ordneten NSAR (nichtsteroidale Anti- rheumatika) haben darauf keine Wir- kung. Ziel ist es, die muskuläre Verspan- nung zu reduzieren und damit die not- wendigeÜbungstherapie zu ermöglichen und zu unterstützen. Da der selektive Kaliumkanalöffner Flupirtin nach Empfehlungen eines Aus- schusses der EMA (European Medicines Agency) voraussichtlich demnächst vom Markt genommen werden wird, müsse künftig wieder auf traditionelle Muskel- relaxanzien wie Methocarbamol oder Pridinolmesilat zurückgegriffen werden, erklärt Überall. Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. www.dgschmerzmedizin.de Schmerzmedizin 2018; 34 (3) 43

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