Schmerzmedizin 4 / 2019

Differenzierter Einsatz von Opioiden in der Tumorschmerztherapie — — Bis Ende 2018 wurden etwa 94% der Pa- tientenmit tumorbedingten Schmerzen aus dem PraxisRegister Schmerz der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) mit oralen Retardopioiden der WHO-Stufe-3 therapiert. Auf einer von Aristo unterstützten Veranstaltung stellte PD Dr. Michael Überall vom Schmerzzentrum in Nürnberg Ergeb- nisse einer retrospektiven Evaluation dieser Registerdaten vor [Überall MA et al. PraxisRe- gister Schmerz/iDocLive; Data on File, Stand: 31.12.2018]. Der Anteil der Patienten, der wegen man- gelnder Wirksamkeit das Opioid wechselte, war demnach bei allen Präparaten mit rund 42% annähernd gleich. Jedoch zeigten sich bei der Verträglichkeit signifikante Unter- schiede: Die Therapieabbruchrate aufgrund von Verträglichkeitsproblemen lag bei Mor- phin mit 35,8% am höchsten und bei lang wirksamem 24-h-Hydromorphon mit 5,0% am niedrigsten. Nur etwa 22% aller Behand- lungsversuche mit dem Goldstandard Mor- phin erzielten einen Therapieerfolg, wohin- gegen die Therapie mit dem 24-h-Hydro- morphon-Präparat long ) bei über der Hälfte der Patienten er- folgreich war. „Die so häufige Verwendung von Morphin bei der ersten medikamentö- sen Therapie sollte daher hinterfragt wer- den“, hob Überall hervor. „Nahezu die Hälfte der Tumorschmerzpatien- ten ist nicht ausreichend versorgt“, konsta- tierte auch Dr. Andrew Davies, klinischer Leiter für Palliativmedizin am Royal Surrey County Hospital in Guildford, Großbritanni- en. Eine Dosiserhöhung des Basisopioids empfehle er bei tumorbedingtem Durch- bruchschmerz nicht. Eine geeignete Bedarfs- medikation sei aufgrund ihres schnellen Wirkeintritts beispielsweise Fentanyl in Form von Sublingualtabletten. „Es macht keinen Sinn, Patienten mit stärksten Tumorschmer- zen Morphin oral zu verabreichen und zu warten, ob der Schmerz dann nachlässt“, unterstrich auch Norbert Schürmann, De- partmentleiter der Abteilung für Schmerz- und Palliativmedizin am St.-Josef Kranken- haus, Moers. Effektiver sei es, den Schmerz mit Opioiden intravenös herunter zu titrieren. Dr. MiriamNeuenfeldt Lunchsymposium „Opioid treatment for chronic pain – differentiation necessary?“, 16th World Congress of the European Association for Palliati- ve Care, Berlin, 24.5.2019; Veranstalter: Aristo Opioidinduzierte Obstipation gar nicht erst entstehen lassen — — Eine opioidinduzierte Obstipation be- einträchtigt die Lebensqualität der Patien- ten, kann die Therapietreue reduzieren und aufgrund der gestörten Darmmotilität Aufnahme und Wirksamkeit anderer oraler Medikamente einschränken. Statt die Pati- enten aber mit Laxanzien zu behandeln, für derenWirkung es kaum Evidenz gebe, sei es besser, die Obstipation von vornherein zu verhindern, betonte PD Dr. Michael Überall vom Schmerzzentrum in Nürnberg auf ei- nem von Grünenthal unterstützten Sympo- sium anlässlich des Deutschen Schmerz- und Palliativtages. Möglich sei dies mit Ta- pentadol, das die Darmfunktion nur margi- nal beeinflusst, wie Versorgungsdaten aus demPraxisRegister Schmerz ergeben haben [Überall MA et al. Deutscher Schmerzkon- gress 2018, Poster P11.04]. In einer retrospektiven Längsschnittanalyse nahm die Obstipation bei Patienten, die nach Vormedikation mit WHO-Stufe-1-Opio- iden direkt auf Tapentadol eingestellt wur- den, kaum zu. Der Bowel-Function-Index (BFI) lag auch nach einer zwölfwöchigen Therapie deutlich unterhalb der Grenze zur klinischen Relevanz. Bei Patienten, die mit einem WHO-Stufe-2-Opioid behandelt wor- den waren, normalisierte sich das Stuhlver- halten nachUmstellung auf Tapentadol. Das gute gastrointestinale Verträglichkeitsprofil von Tapentadol wurde vor allem nach der Umstellung von Stufe-3-Opioiden deutlich: Die meist stark ausgeprägte Obstipation ging kontinuierlich zurück und sank unter die Grenze der klinischen Relevanz ( Abb. 1 ). Tapentadol retard ) vereine zwei synergistisch wirkende Ansätze in einem Molekül – den µ-Opioidrezeptor(MOR)- Agonismus und die Noradrenalin-Wieder- aufnahmehemmung, fasste Dr. Ulf Schutter vom Facharztzentrum für multimodale Schmerztherapie am Marienhospital Marl zusammen. Während bei nozizeptiven Schmerzen vor allem der MOR-Agonismus greift, steigt bei neuropathischen Schmer- zen die Bedeutung der Noradrenalin-Wie- deraufnahmehemmung. In einer Langzeit- therapie mit Tapentadol sei zudem nicht mit einer Toleranzentwicklung zu rechnen, resümierte Schutter [Wild JE et al. Pain Pract 2010,10:416-27]. Dagmar Jäger-Becker Symposium „Individuelles Management chronischer Schmerzpatienten“, Deutscher Schmerz- und Palliativtag, Frankfurt am Main, 7.3.2019; Veranstalter: Grünenthal Abb. 1 : Gastrointestinale Verträglichkeit von Tapentadol nach Opioidvormedikation im zwölfwöchigen Verlauf. Werte unter 28,8 gelten als klinisch nicht mehr relevant (mod. n. [Überall MA et al. Deutscher Schmerzkongress 2018, Poster P11.04]). Bowel-Function-Index (mm Vas) WHO-3 Tapentadol (52,8 24,5) WHO-2 Tapentadol (26,6 20,1) WHO-1 Tapentadol (15,0 17,6) 63 70 56 49 42 35 28,8 21 14 7 0 BL W1 W2 W3 Evaluationszeitpunkt nach Baseline (BL) in Wochen (1–12) W4 W5 W6 W7 W8 W9 W10 W11 W12 46 Schmerzmedizin 2019; 35 (4) Industrieforum 

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