Schmerzmedizin 4 / 2018

Schmerzmedizin 4 / 2018

ten vor einiger Zeit selbst eine randomi- sierte, kontrollierte Studie mit Nabilon bei FMS-Patienten vor und untersuch- ten das synthetische THC-Analagon Na- bilon bezüglich seiner Wirkung auf die Schlafqualität an 29 Patienten im Ver- gleich zu Amitriptylin [7]. Gestörter Schlaf ist indes eines der Kardinalsym- ptome von FMS. Die Ergebnisse der Stu- die lauteten: „Although sleep was impro- ved by both amitriptyline and nabilone, nabilone was superior to amitriptyline (Insomnia Severity Index difference = 3.2; 95% confidence interval = 1.2–5.3). Nabi- lone was marginally better on the restful- ness (Leeds Sleep Evaluation Question- naire difference = 0.5 [0.0–1.0]) but not on wakefulness (difference = 0.3 [–0.2 to 0.8]). No effects on pain, mood, or quality of life were observed. AEs were mostly mild to moderate and were more frequent with nabilone. The most common AEs for na- bilone were dizziness, nausea, and dry mouth.“ Fitzcharles schlussfolgerte: „Na- bilone is effective in improving sleep in pa- tients with FM and is well tolerated. Low- dose nabilone given once daily at bedtime may be considered as an alternative to amitriptyline. Longer trials are needed to determine the duration of effect and to characterize long-term safety.“ Fibromyalgie mit rheumatischen Erkrankungen assoziiert? Häuser und Fitzcharles kommentierten, dass für die Endpunkte Schmerz und Le- bensqualität keine Signifikanz gezeigt werden konnte, nur für Schlaf. Insge- samt ist zur Metaanalyse von Häuser et al. zu bemerken, dass schon die Über- schrift „Efficacy, tolerability and safety of cannabinoids in chronic pain associated with rheumatic diseases (fibromyalgia syndrome, back pain, osteoarthritis, rheumatoid arthritis)“ nahelegt, dass das Fibromyalgiesyndrom gemeinsam mit rheumatischen Erkrankung auftritt. Ein solcher Nachweis ist aber bislang nicht geführt, Fibromyalgie gilt als Aus- schlussdiagnose von rheumatischen Er- krankungen. Unter anderem genau auf diese Metaanalyse stützt sich die Aussa- ge der AWMF-Leitlinie zur Option von Cannabis bei FMS: „Cannabinoide soll- ten nicht empfohlen werden.“ Die kanadische Leitlinie (einer der Autoren ist wiederum Fitzcharles) von 2012 ist hier, obschon sie sich auf die gleiche Datenlage beruft, deutlich offe- ner in der Aussage: „A trial of a prescri- bed pharmacologic cannabinoid may be considered in a patient with fibromyalgia, particularly in the setting of important sleep disturbance.“ Auf die nicht nur für FMS geringe Studienlage geht man na- türlich ein [7]: „Clinical cannabinoid use for pain relief remains controversial ... In a recent systematic review of 18 rando- mized controlled trials in chronic non cancer pain, 2 of which were for FM, can- nabinoids were superior to placebo for analgesic effect, with some also showing improvement in sleep.“ DGS-Praxisleitlinien Schließlich zielt auch die DGS-Praxis- leitlinie „Das Fibromyalgiesyndrom“ [8] in diese Richtung: „Ein Behandlungsver- such mit verschriebenen Cannabinoiden kann unternommen werden, wenn ande- re Therapiestrategien nicht ausreichend wirksamwaren, oder zusätzlich zu diesen, vor allem, wenn schwerwiegende Schlaf- störungen bestehen.“ Auch in der Praxis- leitlinie 2018 „Cannabinoide in der Schmerzmedizin“ [9] wird es als Thera- pieversuch (mehr kann es ja nicht sein) empfohlen. Schlussendlich bestehen in vielen Be- reichen phänotypische Überlappungen der Schmerzen bei Fibromyalgiesyn- drom und bei Neuropathien – aber auch typische Unterschiede [10]. Hochinter- essant ist, dass die medikamentösen Strategien für die Behandlung von FMS und neuropathischen Schmerzen fast identisch sind (TCA, atypische Antiepi- leptika, SSRI etc.). Für Letztere indes wird Cannabis in allen Leitlinien und Metaanalysen als Therapieoption emp- fohlen, zuletzt auch in der CaPRis-Stu- die (Cannabis – Potenzial und Risiken [11]), die im Auftrag des Bundesministe- riums für Gesundheit aufgelegt worden ist. Warum dann nicht auch ein Versuch bei therapieresistenten Fällen von FMS? Zusammenfassend ist zu bemerken, dass die Studienlage zu allen möglichen Indikationen, wie vollumfänglich in der Praxisleitlinie „Cannabinoide in der Schmerzmedizin“ [9] aufgeführt, natür- lich dünn ist und Evidenzen und Nach- weise wohl auch noch eine ganze Weile spärlich bleiben werden. Studien und Zulassungsverfahren zu Medikamenten sind langwierig und benötigen zum Teil mehr als zehn Jahre. Eine „schwache Evidenz“ ist aber nicht gleichbedeutend mit „gar keine Evidenz“ und schon gar nicht mit „negative Evidenz“, auch nicht mit „starker Konsens“. Niemand ist be- rechtigt, in der derzeitigen Situation ei- nen kategorischen Imperativ gegen den Einsatz von Cannabinoiden bei FMS zu formulieren, mit dem der MDK argu- mentativ eine Ablehnung der Kosten- übernahme durch die gesetzliche Kran- kenkasse empfehlen könnte. So jeden- falls geht Wissenschaft und evidenzba- sierte Medizin nicht! SanRat Dr. med. Oliver M.D. Emrich Regionales Schmerz- und Palliativzentrum DGS Ludwigshafen Literatur 1. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/ 145-004l_S3_Fibromyalgiesyndrom_ 2017-12.pdf , Seite 116 der 2. Aktualisierung dieser Leitlinie 2017 2. Fitzcharles MA et al. Efficacy, tolerability and safety of cannabinoids in chronic pain associated with rheumatic diseases (fibro- myalgia syndrome, back pain, osteoarthritis, rheumatoid arthritis): A systematic review of randomized controlled trials. Schmerz 2016; 30:47–61 3. Fitzcharles MA et al. Tolerability, and Safety of Cannabinoid Treatments in the Rheuma- tic Diseases: A Systematic Review of Rando- mized Controlled Trials. Arthritis Care Res 2016; 68:681–8 4. Sommer C et al. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachge- sellschaften. Drug therapy of fibromyalgia syndrome. Systematic review, meta-analysis and guideline. Schmerz 2012; 26:297–310 5. Skrabek RQ et al. Nabilone for the treat- ment of pain in fibromyalgia. J Pain 2008; 9(2):164–73 6. Fitzcharles MA et al. Canadian Guidelines for the diagnosis and management of fibro- myalgia syndrome. Pain Res Manag 2013; 18(3):119–26 7. Fitzcharles MA et al. The effects of nabilone on sleep in fibromyalgia: results of a rando- mized controlled trial. Anesth Analg 2010; 110(2):604–10 8. dgs-praxisleitlinien.de/index.php/leitlinien/ fibromyalgiesyndrom 9. dgs-praxisleitlinien.de/leitlinien/cannabis/ komm/pll_cannabis_comment.php 10. Koroschetz J et al. Fibromyalgia and neuro- pathic pain – differences and similarities. BMC Neurol 2011; 11:55 11. www.bundesgesundheitsministerium.de/ service/publikationen/drogen-und-sucht/ details.html?bmg[pubid]=3104 CaPRis, Can- nabis – Potential und Risiken. Nov 2017 Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. www.dgschmerzmedizin.de Schmerzmedizin 2018; 34 (4) 47

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