Schmerzmedizin 1 / 2019

sche Schmerzen (Post-Zoster-Neuralgie) mit zunehmendem Alter dramatisch häufiger. Es gibt hier ein klar seneszen- tes Risiko der alternden Neuromatrix: Sind im Alter von 55 Jahren noch circa 33,3% betroffen, steigt die Rate ab 60 Jahren auf fast 50% und auf knapp 75% bei Patienten im Alter von 70 Jahren oder darüber. Deshalb geht man heute davon aus, dass ein besonders frühzeiti- ger Beginn einer antineuropathischen Schmerztherapie unabdingbar ist, um das Chronifizierungsrisiko und chroni- sches Leiden zu minimieren [4]. Vorbeugen statt heilen Die Therapie neuropathischer Schmer- zen bei Post-Zoster-Neuralgie ist häufig frustran. Mit einer Schmerzlinderung von 30–50% ist man allzu oft schon am Ende dessen, was überhaupt erreichbar ist. Hier ist die hohe Kunst der speziel- len Schmerztherapie gefragt. Prophyla- xe aber wäre viel besser. Durch die Vari- zellenimpfung von Kleinkindern wer- den laut RKI 85% der Erstinfektionen verhindert. Eine Impfung zur Booste- rung der Immunantwort im sensiblen Alter ab 50 Jahren verhindert nach vor- liegenden Daten prospektiv einen hohen Prozentsatz von Herpes-zoster-Manifes- tationen beziehungsweise führt zu ei- nem abgemilderten Erkrankungsverlauf [5]. Mit noch höherer Wahrscheinlich- keit wird die Entwicklung einer Post- Zoster-Neuralgie vermindert. Seit 2006 ist ein attenuierter Lebend­ impfstoff für die Anwen- dung bei Patienten ab 50 Jahren erhält- lich. Laut RKI nimmt die Wirksamkeit der Impfung aber mit zunehmendem Alter rapide ab: von 70% bei den 50- bis 59-Jährigen über 41% bei den 70- bis 79-Jährigen bis zu weniger als 20% bei den über 80-Jährigen. Die Schutzdauer dieser Impfung ist auch nur für wenige Jahre belegt. Deshalb wurde diese Imp- fung nicht als Standardimpfung emp- fohlen. Neu auf demMarkt ist seit März 2018 ein adjuvantierter Subunit- Totimpfstoff Im Dezember 2018 hat die Ständige Impfkommission (STIKO) diesen neuen Impfstoff für alle Personen ab 60 Jahren als Standardimp- fung gegen Gürtelrose sowie für Perso- nen mit einer Grundkrankheit oder Im- munschwäche als Indikationsimpfung bereits ab einem Alter von 50 Jahren empfohlen [6]. Das Grundimmunisierungsschema besteht bei diesem neuen Impfstoff aus zwei Dosen à 0,5 ml, die intramuskulär in den M. deltoideus injiziert werden sollten. Die zweite Dosis folgt zwei Mo- nate nach der ersten. Falls es erforderlich ist, das Impfschema flexibel zu handha- ben, kann die zweite Dosis im Abstand von zwei bis sechs Monaten nach der ers- ten Dosis verabreicht werden. Auch un- ter einer Therapie mit Gerinnungshem- mern sollte die Injektion intramuskulär erfolgen (dann ggf. mit einer besonders dünnen Kanüle) und die Injektionsstel- le nachfolgend komprimiert werden. Eine subkutane Impfung wird gemäß der Fachinformation ausdrücklich nicht empfohlen [7]. Auch immunsupprimier- te Patienten und Patienten über 50 Jah- ren mit einer überstandenen akuten Zoster-Neuralgie können nach 12 Mo- naten geimpft werden [7]. Die Fachinformation sowie Publikati- onen im New England Journal of Medi- cine dokumentieren sehr hohe Schutz- raten. Für Herpes zoster lagen sie bei un- ter 70-Jährigen im Mittel bei 97,4%, bei 70–79 Jahre alten Impflingen bei 91,3% und bei über 80-Jährigen bei 91,4%. Die Vermeidung einer Post-Zoster-Neural- gie gelang bei den unter 70-jährigen Stu- dienteilnehmern zu 100%, bei 93,0% der 70–79 Jahre alten Personen und immer noch bei 71,2% der über 80-jährigen Impflinge [5]. Telefonaktion „Gürtelrose“ der DGS Aufgrund dieser Erkenntnisse und neu- er Daten hat die DGS am 25. Oktober 2018 eine deutschlandweite Telefonak­ tion mit acht Expertenzentren veranstal- tet. Es wurden mehrere Hundert Anrufe entgegengenommen und die Anrufer be- raten (Kasten „Expertenrat am Telefon“). 90% der Anrufer hatten aktuell oder zurückliegend Gürtelrose und bezeich- neten ihreTherapie gerade bezüglich der Schmerzen als unzureichend. Häufig er- fuhr man, dass auch sehr alte Menschen ausschließlich mit Ibuprofen und Zink- Fallbeispiel Freitags beklagte in der Sprechstunde ein 87-jähriger multimorbider, aber trotz Polyarthrose leidlich mobiler und geistig rüstiger Patient über einen „steifen Hals“ seit dem Vortag. Er war wegen Rhyth- musstörungen antikoaguliert und es bestand eine mäßige Herz- und Nieren- insuffizienz. Er habe wohl „einen Zug“ bekommen, sagte er, könne kaum den Hals bewegen, wie ein „Stein im Nacken“. Der Befund lautete auf eine weitgehend eingesteifte Halswirbelsäule bei be­ kannter erheblicher Spondylarthrose mit Druckschmerz okzipital und im Trape­ zius. Als Behandlung wurden eine Neuraltherapie sowie eine manuelle Therapie gewählt. Nach dem Wochenende wurde er erneut vorstellig. Nun bestanden massivste Schmerzen im rechten Hinterhaupt und neu auch Bläschen und Schwellungen bis in den Schulterbereich hinunter. Es wurde die Diagnose Herpes zoster C2– C4 rechts gestellt. Verordnet wurden Brivudin, Pregabalin und Tilidin sowie lokal Zinksalbe. Zwei Tage später wurden bei einem Hausbesuch nun zusätzlich Gehör­ verlust und ein Anschwellen des rechten Auges mit konjunktivaler Injektion, Schwäche, ausgeprägter Inappetenz und Bettlägerigkeit festgestellt. Es er- folgte in dieser dramatischen Gesamtkonstellation die sofortige Krankenhauseinweisung, um eine maxi- male (in solchen Fällen stets stationäre!) Therapie der neurologischen Komplika- tionen zu ermöglichen. Der Patient ent- wickelte in der Klinik dann auch noch eine Zoster-Enzephalitis und verstarb in- nerhalb von zehn Tagen schließlich an Multiorganversagen. „Fast kein Anrufer hatte einen Schmerztherapeuten aufgesucht oder überhaupt Kenntnis davon, dass es solche Therapeuten gibt.“ Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. www.dgschmerzmedizin.de Schmerzmedizin 2019; 35 (1) 49

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