Schmerzmedizin 2 / 2019

im Sterbeprozess begleitet. Der einset- zende Tod wird von uns und den mit uns gemeinsam arbeitenden Pflegekräften erwartet. Trotzdem gilt auch hier für uns Palliativärzte die Forderung nach ei- ner „unverzüglichen Leichenschau“. Dieses Vorgehen ist ein Akt hoher ärztlicher Verantwortung. Mit demAus- stellen der Todesbescheinigung wird entschieden, ob die Leiche ohne weitere Kontrolle bestattet werden kann oder ob weitere Ermittlungen imHinblick auf ei- nen nicht natürlichen Tod notwendig sind. Eine zweite Leichenschau erfolgt geregelt vor einer beabsichtigten Ver- brennung des Leichnams. Dem Amts- arzt der Gesundheitsbehörde obliegt die Pflicht zur Überprüfung des Leichen- schauscheines auf Plausibilität. Neben der sicheren Todesfeststellung dient die korrekte Durchführung der ärztlichen Leichenschau aber auch dem Erkennen von fremdverschuldeten Todesursachen und der Wahrnehmung mutmaßlicher Interessen der Verstorbenen beispiels- weise beim Vorliegen von Berufserkran- kungen. Natürlicher oder nicht natürlicher Tod? Wichtig ist die Feststellung des Todes bei ausreichender Beleuchtung und der Nachweis von Totenflecken oder der To- tenstarre. Festzuhalten sind aber auch Fäulnisprozesse und Verletzungen, die mit dem Leben unvereinbar sind. Bei der Leichenuntersuchung soll die Leiche entkleidet und die Vorder- und Rücksei- te sowie die Körperöffnungen inspiziert werden. Verbände und Pflaster sind zu entfernen. Bei offensichtlichemVerdacht eines nicht natürlichen Todes kann von diesem Vorgehen abgesehen werden. Spätestens bei der Ausstellung der To- desbescheinigung müssen wir zwischen einem natürlichen, unklaren oder nicht natürlichen Tod unterscheiden. Ein natürlicher Tod ist ein Tod aus krankhafter Ursache, der völlig unab- hängig von rechtlich bedeutsamen Fak- toren eingetreten ist. Der Arzt ist zu die- ser Feststellung nur dann berechtigt, wenn er konkrete und dokumentierte Kenntnis von einer gravierenden, le- bensbedrohlichen Erkrankung und de- ren Verlauf in großer Zeitnähe zum ein- getretenen Tod hat. Der Tod zu diesem Zeitpunkt muss aus dem Krankheitsverlauf zu erwarten gewesen sein. Hinweise für ein nicht na- türliches Ereignis, das die natürliche medizinische Kausalkette beeinflussen könnte, dürfen nicht vorhanden sein. Trotzdem sind die folgenden Beispiele als natürlicher Tod zu dokumentieren: Das Versterben des Patienten bei freiwil- ligem Verzicht auf Nahrung und Flüs- sigkeit, im Rahmen palliativer Sedie- rung, nach Einstellung einer Beat- mungstherapie oder einer tumorbeding- ten Massivblutung mit dem Entschluss, ein kontrolliertes Verbluten zu begleiten. Praxisrelevant und deswegen zu notie- ren sind in der Palliativsituation bei- spielsweise auch Stürze aus dem Bett mit Hämatombildung, ohne dass der Krank- heitsverlauf hierdurch beeinträchtigt worden wäre, gleichsam der Sturz in häuslicher Umgebung bei schlechtem Allgemeinzustand (und Palliativversor- gung) mit folgender klinischer Behand- lung wie einer Operation, ohne dass der klinische Verlauf der schweren Grund- erkrankung/erwartete Tod wesentlich beeinflusst worden wäre. Für den Amts- arzt, der eine Plausibilität der Todesbe- scheinigung zu überprüfen hat, kann an dieser Stelle der Hinweis „Patient seit ... in engmaschiger palliativmedizinischer Versorgung“ hilfreich sein. Die Diagnose „nicht natürlicher Tod oder Verdacht auf nicht natürlichen Tod“ bedarf keiner hohen Evidenz. Einige konkrete Anhaltspunkte reichen hier bereits aus. Die Klassifikation erfolgt ohne Berücksichtigung anderer, recht- lich relevanter Ursachen und Begleitum- stände, etwa „eigene Hand oder fremde Hand, fremdes Verschulden oder eige- nes Verschulden“. Entscheidend ist die naturwissenschaftliche Definition eines von außen einwirkenden Ereignisses. Somit handelt es sich bei einem „nicht natürlichen Tod“ um einen Sammelbe- griff für Selbsttötungen, Unfalltodesfäl- le, Tötungen durch fremde Hand oder auch Todesfälle infolge ärztlicher Ein- griffe. Hier müssen eventuell lange Kau- salketten beachtet werden wie ein Bron- chialkarzinom mit Hirnmetastasen, ge- folgt von zu Hause noch rollstuhlmobil, Sturz mit Femurfraktur und operativer Versorgung, postoperativ persistieren- des Delir, Hospizversorgung bei Über- forderung der Zugehörigen, Kachexie, Hypostase und Tod infolge der Grund- erkrankung. Wer ist nach dem Versterben eines Pa- tienten zu benachrichtigen? Bei Ver- dacht auf einen nicht natürlichen Tod die Polizei. Beim Vorliegen übertragba- rer Krankheiten oder Krankheitsver- dacht ist gemäß § 9 Abs. 3 Infektions- schutzgesetz das zuständige Gesund- heitsamt zu informieren. Besteht der Verdacht, dass der Patient an den Folgen einer Berufskrankheit verstorben ist oder die Berufskrankheit als Teilursache den Eintritt des Todes begünstigt haben könnte, ist dies der zuständigen Berufs- genossenschaft mitzuteilen. Bei Ausstellung der Todesbescheini- gungen sollte in Teil 1 eine klare logische Abfolge von Grunderkrankung bis zur unmittelbaren Todesursache (Zeile 1a bis c) gegliedert sein, in Zeile 2 können alle anderen wesentlichen Erkrankun- gen aufgeführt werden. Verzichten Sie auf Abkürzungen und schreiben Sie le- serlich. Sofern Palliativärzte den Tod eines un- serer Patienten feststellen und attestie- ren, sollte der Hausarzt zeitnah über den Tod seines Patienten informiert werden. Honorar entspricht oft nicht dem Aufwand Eine korrekte Leichenschau und Aus- stellung der Todesbescheinigung sind zeitintensiv. Die Liquidation bildet hier nur sehr bedingt unseren tatsächlichen Aufwand ab. Trotzdem sind wir natür- lich auch hier an die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) gebunden. Ein paralle- les Liquidieren von Hausbesuch (Nr. 50 GOÄ) und der ärztlichen Leichenschau (Nr. 100 GOÄ) ist nur dann statthaft, wenn der Patient in unserem Beisein verstirbt. Auch muss bedacht werden, dass Steigerungsfaktoren, die für den Hausbesuch zutreffend sind, für die Lei- chenschau neben demWegegeld nicht li- quidationsfähig sind. Inwieweit das Ho- norar über einen entsprechenden Steige- rungsfaktor entsprechend des tatsächli- chen Aufwands hinausgeht, muss jeder für sich entscheiden. Maximum ist ein 3,5-facher Satz. Dr. med. Eberhard A. Lux, Lünen Schmerzmedizin 2019; 35 (2) 59

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