Schmerzmedizin 2 / 2019

Treten oder streicheln? Darf die CRPS-Therapie wehtun? Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS) entwickelt sich häufig nach einem Trauma, wenn Entzündungsmediatoren zu einer Sensibilisierung von peripheren Nerven führen. Dies ist meist mit enormen Schmerzen verbunden. Aus Angst vor weiteren Schmerzen vermeiden Patienten dann häufig jegliche Bewegung der betroffenen Extremität, was zu weiteren Funktionsverlusten führt. Welche Methode kann der Therapeut hier sinnvollerweise anwenden, um den Teufelskreis zu durchbrechen? Und wie viele Schmerzen sollte man seinen Patienten dabei zumuten? Pro: Treten – Ganz ohne Schmerz wird es nie besser! D as komplexe regionale Schmerzsyn- drom („complex regional pain syn- drome“, CRPS) hat eine klinische Beson- derheit: Im Gegensatz zu anderen neu- ropathischen Schmerzsyndromen, etwa Polyneuropathien oder Neuralgien, kön- nen die Schmerzen bei CRPS durch das Nichtbenutzen der betroffenen Extremi- tät reduziert werden. Die Schmerzen sind also zumindest teilweise bewe- gungsabhängig, was dazu führt, dass die Patienten die schmerzhaften Bewegun- gen vermeiden. Da die posttraumatische Entzündung in der Akutphase des CRPS eine Bindegewebeproliferation induziert, führt das Vermeiden von Bewegung rasch dazu, dass die Gelenke in der be- troffenen Extremität an Beweglichkeit verlieren [1]. Jeder Arzt kennt das Phä- nomen auch unabhängig von CRPS – etwa eine Schultersteife oder Spitzfuß- entwicklung durch Immobilisation. Im weiteren Verlauf gehen durch die schmerzbedingte Vermeidung auch Be- wegungsmuster verloren, sodass ein physiologischer Gebrauch der CRPS-Ex- tremität unmöglich wird. Sehr deutlich wird dies bei CRPS in der Hand. Er- schwerend kommt noch oft eine ausge- prägte Schmerzangst bei CRPS-Patien- ten hinzu [2, 3]. So führt die Schmerz- vermeidung über einen Circulus vitiosus zu einem immer weiter zunehmenden Funktionsverlust. Nach einer kürzlich veröffentlichen europaweiten Befragung ist für CRPS- Patienten die Reduktion beziehungswei- se das Verschwinden der Schmerzen und die Verbesserung der Funktion das wichtigste Therapieziel [4]. Aber eine Verbesserung der Kontrakturen oder Korrektur der verloren gegangenen Be- wegungsmuster lässt sich logischerweise nur über den Gebrauch der Extremität erreichen. Da die Bewegung nun unwei- gerlich zu einer Schmerzverstärkung führt, muss eine erfolgreiche Rehabilita- tion auch ein gewisses Maß an Schmer- zen in Kauf nehmen, sonst ist eine Funk- tionsverbesserung schlicht nicht mög- lich. Damit ist es offensichtlich, dass hier der Wunsch der Patienten (Verbesse- rung der Funktion und Schmerzreduk- tion) und die Wirklichkeit (Schmerzver- meidung durch Immobilisation) nicht im Einklang stehen. Abb.1 : Ansatzpunkte von CRPS-Therapien innerhalb des Fear-Avoidance-Modells (mod. n. [5]) PAIN EXPERIENCE PEPT DISUSE DEPRESSION DISABILITY INJURY NO FEAR RECOVERY PAIN-RELATED FEAR PAIN CATASTROPHIZING AVOIDANCE GEXP CONFRONTATION PEPT =„pain exposure physical therapy”; GEXP =„graded exposure therapy” NEGATIVE AFFECTIVITY THREATENING ILLNESS INFORMATION Fortsetzung auf Seite 10 8 Schmerzmedizin 2019; 35 (2) Medizin aktuell

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