Schmerzmedizin 1 / 2019

Cannabinoide in der Schmerztherapie Blüten, Öle oder überhaupt nicht? Seit März 2017 ist medizinisches Cannabis in Deutschland verschreibungsfähig. Das Für und Wider von Cannabis in der Schmerztherapie, seine Wirksamkeit und Sicherheit sind ebenso Gegenstand zahlreicher Diskussionen wie die Frage nach der optimalen Darreichungsform. Pro: Entscheidend ist, welche Beschwerden therapiert werden sollen D as Endocannabinoidsystem (ECS), das sich aus den spezifischen Rezep- toren Cannabinioidrezeptor 1 und 2 (CB1, CB2) sowie endogenen Liganden zusammensetzt, hat sich aus einem Vor- läufersystem vor mehr als 600 Millionen Jahren in allen Vertebraten entwickelt [1]. Es kontrolliert eine Vielzahl überle- benswichtiger Funktionen, insbesonde- re im Nerven- und Immunsystem. Ein suboptimaler Tonus des ECS in be- stimmten Körperregionen wird mit Stö- rungen assoziiert, die auch mit Schmer- zen verbunden sein können. Über die exogene Zufuhr von Cannabinoiden können diese Vorgänge moduliert wer- den [2]. Cannabis existiert seit mehr als 70 Millionen Jahren und wird vom Men- schen seit tausenden von Jahren für Heilzwecke benutzt. Mehr als 100 ver- schiedene Cannabinoide – chemisch de- finiert als C21-Terpenophenole – und über 400 weitere Substanzen (Terpene, Flavonoide etc.) können aus der Canna- bispflanze isoliert werden [2, 3]. Bislang fokussierte sich das therapeutische Inte- resse auf δ9-Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD). In der Pflanze liegen diese Stoffe als weitge- hend (psycho)inaktive Säuren vor, die erst durch Erhitzen oder andere chemi- sche Prozesse in die aktiven Formen überführt werden. THC bindet an beide Cannabinoidrezeptoren und löst in Ver- bindung mit Rezeptor-unabhängigen Mechanismen unter anderem analgeti- sche und antiinflammatorische, aber auch psychotrope Effekte aus. Dagegen bindet CBD an andere Rezeptoren und regt eine Vielzahl weiterer Mechanis- men an, die etwa mit antiinflammatori- schen und antikonvulsiven Effekten ver- bunden sind [2, 3]. Entsprechend ist CBD nicht psychoaktiv und bremst zu- dem die psychotropen Effekte von THC. Weitere Phytocannabinoide, wie Tetra- hydrocannabivarin (THCV) und Can- nabigerol (CBG), zeigten präklinische Hinweise auf Effekte gegen das metabo- lische Syndrom und Depression. Die Konzentration an Terpenen, etwa Limo- nene und β-Myrcene, in den Cannabis- blüten kann bis zu 10% betragen. In prä- klinischen Untersuchungen ließen sich unter anderem analgetische, antiin- flammatorische, anxiolytische, sedative und muskelrelaxierende Eigenschaften nachweisen [3]. Im Zusammenhang mit dem medizini- schen Einsatz von Cannabinoiden sind zwei Fragen getrennt voneinander zu dis- kutieren: Wie ist das Verhältnis von Wirksamkeit und Nebenwirkungen in Abhängigkeit der chemischen Zusam- mensetzung des verwendeten Cannabi- noids (Einzelsubstanzen versus Vollex- trakt)? Und: Worin liegen die Vor- und Nachteile verschiedener Aufnahmewege? Einzelsubstanz versus Vollextrakt In weniger als zehn randomisierten kon- trollierten Studien (RCT) unterschiedli- cher Qualität wurde Vollextrakt mit ei- nem THC-CBD-Verhältnis von 1:1 mit gereinigtem THC verglichen [4, 5]. Hier zeigte sich nur in einer Studie ein Vorteil des Vollextrakts auf Wirksamkeit bei Tu- morschmerz [6], eine Überlegenheit des Vollextrakts in Bezug auf Nebenwirkun- gen ließ sich in diesen Studien nicht nachweisen [4]. Andererseits liegen Hin- weise vor, dass Cannabisnutzer Vollex- trakte und bestimmte Cannabissorten bevorzugen, die sich in ihrer Cannabino- id- und Terpenzusammensetzung unter- scheiden [3]. In einer retrospektiven Un- tersuchung reduzierten sich bei 85% der 13 Multiple-Sklerose-Patienten, bei de- nen Nabiximols nicht geholfen hatte, Spastikbeschwerden unter oral einge- nommenen Cannabisblüten signifikant [7]. In einer prospektiven Kohortenstu- die zeigte sich bei circa 1.000 Tumorpa- tienten nach einer sechsmonatigen Be- handlung mit Cannabisblüten oder öli- gem Vollextrakt aus einer Auswahl aus 16 verschiedenen Cannabissorten eine signifikante Verbesserung vor allem auf Schmerz, Schwäche, Lebensqualität und Reduktion von Opioiden [8]. Eine Meta- analyse, in die Daten aus zehn Beobach- tungsstudien mit 670 Epilepsiepatienten eingeflossen sind, ergab, dass sich unter demCBD-Vollextrakt imVergleich zum gereinigten CBD in mehr Patienten die Symptomlast reduzierte und weniger Ne- benwirkungen auftraten [9]. Vor- und Nachteile der Aufnahmewege Medizinische Cannabisprodukte kön- nen als Öle oder getrocknete Blüten vor- liegen. Üblicherweise werden sie oral, oro-mukosal oder inhalativ eingesetzt, seltener rektal und topisch. Moderne Va- porisatoren haben ein wesentlich besse- res Cannabinoid-Teer-Verhältnis als Zi- garetten (9:1 versus 1:13) [10], dennoch bedeutet die Inhalation eine bronchiale Fortsetzung auf Seite 10 8 Schmerzmedizin 2019; 35 (1) Medizin aktuell

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