Schmerzmedizin 5 / 2019

Robbins. Gegenwärtig werde Lasmidi- tan in der offenen GLADIATOR-Studie getestet. In zwei klinischen Phase-III- Studien erzielte es innerhalb von 2 Stun- den bei signifikant mehr Patienten Schmerzfreiheit als Placebo [1, 2] und lag dabei im Wirkungsrahmen anderer Akutmedikationen. Etwa 78% der Stu- dienteilnehmer hatten kardiovaskuläre Risikofaktoren. An Nebenwirkungen wurden unter anderem Fatigue, Lethar- gie und Übelkeit berichtet, ebenso wie Schwindel, der dosisabhängig auftrat [3]. Angesichts der Nebenwirkung Schwin- del eigne sich Lasmiditan somit mögli- cherweise nicht für die Therapie vestibu- lärer Migräne, gab Robbins zu bedenken. Gepante Auf das CGRP zielen auch die Gepante ab, oral einzunehmende, niedermoleku- lare CGRP-Antagonisten. Drei Wirk- stoffe hätten das Phase-III-Studienpro- gramm bereits beendet, erläuterte Rob- bins, nämlich Ubrogepant und Rim­ gepant (jeweils als Akutmedikation) sowie Atogepant (zur Migränepräventi- on). In den Studien waren Ubrogepant und Rimgepant Placebo darin überlegen, innerhalb von 2 Stunden Schmerzfrei- heit zu erzielen [4, 5, 6]. Ihre Wirksam- keit scheine dabei ähnlich groß wie die der Triptane zu sein, beschrieb Robbins, allerdings sei es schwer, hierzu genaue Aussagen zu treffen, da es sich nicht um direkte Vergleichsstudien handle. In der Migräneprophylaxe reduzierte Ato­ gepant die Zahl der monatlichen Migrä- netage signifikant stärker als Placebo [7]. Bei allen drei Substanzen traten als Ne- benwirkungen unter anderem Übelkeit sowie ein erhöhter AST/ALT-Wert auf. Denkbar seien Gepante für Patienten, für die Triptane kontraindiziert sind, diskutierte Robbins. Monoklonale Antikörper „Wir wissen alle, wie sehr sich unsere Be- handlungen verändert haben, seit Ere- numab vor etwa 14 Monaten zugelassen wurde“, betonte Robbins. Zugelassen sind mittlerweile insgesamt drei mono- klonale Antikörper, die alle zur Präven- tion episodischer und chronischer Mig- räne monatlich sukutan appliziert wer- den. Erenumab ), ein huma- ner Antikörper, ist als einziger gegen den CGRP-Rezeptor gerichtet und in zwei monatlichen Dosierungen erhält- lich (70 mg bzw. 140 mg). Fremane- zumab ( ®) und Galcanezumab ( ®) sind jeweils humanisierte Antikörper gegen den CGRP-Liganden. Fremanezumab kann statt monatlicher Applikation (225 mg) auch vierteljähr- lich (675 mg) verabreicht werden. Galca- nezumab ist der einzige Antikörper, der in den USA seit Juni 2019 neben Migrä- ne auch zur Prävention episodischer Clusterkopfschmerzen zugelassen ist. Ein Antrag zur Zulassung von Galcane- zumab für episodische Clusterkopf- schmerzen in Europa ist bei der Europä- ischen Arzneimittelagentur (EMA) ein- gereicht. Ein vierter Antikörper, Eptine- zumab, befindet sich gegenwärtig noch in der klinischen Testphase. Dabei scheinen diese Antikörper un- abhängig des Migränesubtyps gut zu funktionieren; Erenumab etwa erzielte sowohl bei episodischer als auch chroni- scher Migräne mit oder ohne Aura ähn- lich gute Ergebnisse. Zudem wirken die Antikörper bei Kopfschmerzen durch Medikamentenübergebrauch und bei Patienten, bei denen bereits andere The- rapien versagt hatten [8, 9]. An Neben- wirkungen wurden bei den Antikörpern vor allem injektionsbedingte Reaktio- nen wie Pruritus oder Erytheme berich- tet sowie unter Erenumab Obstipation. Da CGRP ein potenter Vasodilatator ist, sind kardiovaskuläre Nebenwirkun- gen wie ischämische Ereignisse denkbar. In einer Studie zumindest schnitten Pa- tienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko im Exercise-Treadmill-Test unter Placebo und Erenumab allerdings ähn- lich ab [10], zeigte Robbins, „worauf wir gerade warten, sind aber Langzeitdaten“. Zur Sicherheit der Migräneantikörper bei Schwangeren oder Stillenden lägen derzeit wenige bis keine Daten vor. Je- doch steige der CGRP-Spiegel während der Schwangerschaft üblicherweise an. Zudem seien reduzierte CGRP-Level mit einer Präeklampsie assoziiert. Aus die- sen Gründen riet Robbins dazu, wäh- rend der Antikörpertherapie nicht zu stillen, auf Empfängnisverhütung zu achten und bei bestehendem Kinder- wunsch die CGRP-Therapie 5–6 Monate vor der geplanten Empfängnis zu unter- brechen. Herausfordernd bleibe bei der neuen Therapieform, nicht nur zu entscheiden, welcher Patient sie bekommen oder wel- chen Antikörper man wählen soll. Wich- tig sei auch, die Erwartungshaltung rea- listisch zu halten – sowohl die eigene als auch die des Patienten: „Die Kopf- schmerzreduktion in den Studien ist nur ein durchschnittlicher Wert. Manche Patienten reagieren kaum oder auch gar nicht auf die Therapie. Es ist kein Heil- mittel!“ Robbins empfahl, patienten­ individuell zu entscheiden, welcher An- tikörper gegeben wird. Möchten Patien- ten das Medikament möglichst selten verabreicht bekommen, sei Freman- zumab mit seinem möglichen Drei-Mo- nats-Rhythmus geeignet. Bestehen par- allel zur Migräne Clusterkopfschmerzen, sei Galcanezumab denkbar, und neigten Patienten zu Obstipation empfahl Rob- bins, vielleicht nicht zu Erenumab zu greifen. Ob es einen Unterschied mache, einen Rezeptor- oder einen Ligandenantikör- per zu geben, sei bislang nicht bekannt, erklärte Robbins. Man könne aber aus- probieren, Patienten, bei denen der Re- zeptorantikörper nicht zum Erfolg ge- führt hatte, mit dem Ligandenantikör- per zu behandeln und umgekehrt. Ent- scheidend blieben aber die Daten aus klinischen Studien, mahnte Robbins: „Es gibt viele Anekdoten von Leuten, die über ihre eigenen Daten reden als han- dele es sich um Forschung, aber da muss man vorsichtig sein. Das ist keine For- schung! Wir müssen auf die Daten aus Peer-Review-Studien warten!“ Dr. Lamia Özgör Literatur 1. Kuca B et al. Neurology 2018;91(24):e2222- 32 2. Goadsby PJ et al. Brain 2019;142:1894–904 3. Tepper SJ et al. Headache 2019;59:1052-62 4. Trugman J et al. AAN 2018 5. Lipton RB et al. AHS 2018 6. Lipton RB et al. MTIS 2018 7. Goadsby PJ et al. MTIS 2018 8. Tepper SJ. Headache. 2018;58(Suppl 3):276- 90 9. Tepper SJ et al. Neurology 2019;92:e2309- 20 10. Depre C et al. Headache 2018;58(5):715-23 61. Kongress der American Headache Society (AHS), „Practical clinical issues regarding new acute and preventive headache therapies”, Philadelphia/USA, 14. Juli 2019 Schmerzmedizin 2019; 35 (5) 9

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