Schmerzmedizin 2 / 2019

Kontra: Streicheln – Die CRPS-Therapie sollte nicht schmerzhaft sein! D as komplexe, regionale Schmerzsyn­ drom („complex regional pain syn­ drome“, CRPS) geht meist mit einer star­ ken Funktionseinschränkung der be­ troffenen Extremität einher, bei der we­ niger manifeste Paresen als vielmehr eine schmerzbedingte Minderinnervati­ on, Störungen der sensomotorischen Kopplung sowie die Beteiligung des Knochenstoffwechsels eine Rolle spielen [1]. Die Therapie dieser Funktionsstö­ rungen und die Vermeidung zusätzli­ cher Funktionseinschränkungen, se­ kundär bedingt durch den Minder­ gebrauch der Extremität, ist eine schmerztherapeutische Herausforde­ rung. Dennoch sollte hierbei bedacht werden, dass eine Funktionsverbesse­ rung mit starken Spontanschmerzen schwierig ist – gemäß dem Motto „with pain no gain“. Das hat den Hintergrund, dass der Schmerz eine bedeutende Rolle in der Pathophysiologie des CRPS spielt: CRPS entwickelt sich häufig nach einem Trau­ ma, infolgedessen es unter anderem durch Entzündungsmediatoren zu einer Sensibilisierung peripherer Nerven mit Auftreten von Schmerzen und Hyperal­ gesie [2] und dadurch sekundär auch zu einer veränderten Erregbarkeit von Neu­ ronen im zentralen Nervensystem kommt [3, 4]. Hierdurch lassen sich etwa die in der Pathophysiologie des CRPS bedeutende maladaptive Neuroplastizi­ tät mit Störungen der sensomotorischen Kopplung und dadurch bedingten Funk­ tionsstörungen erklären. Schmerz ist so­ mit einer der wichtigsten Faktoren für die Initiierung und Aufrechterhaltung eines CRPS. Zeichen der maladaptiven Neuroplas­ tizität beim CRPS sind durch eine er­ folgreiche Schmerztherapie reversibel [5]. Auch die Anwendung von Bisphos­ phonaten kann zu einer Verbesserung von Schmerz und Mobilität führen [6]. Eine Verbesserung der Funktionalität allein durch eine adäquate Schmerzthe­ rapie ist also möglich. Schmerzhafte Therapien wirken nicht besser als schmerzfreie Zum Einfluss von Physiotherapie auf Schmerz und Funktion beim CRPS ist die Evidenzlage generell schwach [7], je­ doch gibt es für Trainingsprogramme wie das „graded motor imagery“ (u. a. Imagination von Bewegungen der be­ troffenen Extremität) [8] und die Spie­ geltherapie zumindest Hinweise darauf, dass sie positive Effekte haben könnten (allerdings sind die Studien von niedri­ ger Qualität). Diese Verfahren sind schmerzfrei beziehungsweise schmerz­ arm, da die erkrankte Extremität nur zum Teil im Rahmen der Therapie be­ wegt wird. Ansatzpunkt ist hier die Ver­ besserung von Schmerz und Funktion durch eine Verbesserung der maladapti­ ven Kortex-Reorganisation. Anhänger kürzlich veröffentlichter, neuartiger Behandlungsansätze, etwa der schmerzexpositionsbasierten Phy­ siotherapie („pain exposure physical therapy“; PEPT), argumentieren häufig, dass die Angst vor Schmerzen die Mobi­ lisierung der Patienten behindert und zu den Funktionsstörungen des CRPS führt. ImGegensatz zur konventionellen Physiotherapie basiert die PEPT somit auf einem Ignorieren des Schmerzes („Schmerz als ein falsches Warnsignal“), bei der die Exposition in schmerzhafte Bewegungen und Bewegungsabläufe er­ folgt – wobei Schmerzmedikation, un­ terstützende Verfahren wie die transku­ tane elektrische Nervenstimulation (TENS) oder der Einsatz von Hilfsmit­ teln nicht erlaubt sind [9]. Vergleicht man die Ergebnisse dieser Therapie mit der konventionellen The­ rapie beim CRPS, so unterscheiden sich die beiden Verfahren in Bezug auf die Funktionsverbesserung nicht [10]. Der PEPT-Ansatz ist jedoch möglicherwei­ se sehr schmerzhaft für die Patienten, was zum einen die Mitarbeit der Pati­ enten behindern kann, zum anderen die Frage aufwirft, wieso sich ein Pati­ ent einer schmerzhaften Prozedur un­ terziehen soll, wenn dasselbe Ergebnis auch mit nicht oder deutlich weniger schmerzhaften Verfahren erreicht wer­ den kann. Zudem hat sich in einer an­ deren Studie gezeigt, dass die Angst vor Schmerzen bei bestimmten Bewegun­ gen bei einer CRPS-Dauer von weniger Fortsetzung auf Seite 10 Schmerzmedizin 2019; 35 (2) 9

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