Schmerzmedizin 1 / 2019

Kontra: Warum ich keine Cannabisblüten verschreibe Unzureichende Evidenz für Wirksamkeit und Sicherheit Die europäische Arzneimittelbehörde fordert für die Zulassung eines Medika- mentes bei der Indikation „chronische Schmerzen“ mindestens zwei placebo- kontrollierte randomisierte Studien (RCT) mit einer ausreichenden Anzahl von Patienten und einer Studiendauer von mindestens vier Wochen [1]. Zu Can- nabisblüten bei chronischen Schmerzen liegen fünf RCT vor, die in einer systema- tischen Übersichtsarbeit mit Analyse der individuellen Patientendaten zusammen- gefasst wurden. Alle Studien stammen aus Nordamerika, teilgenommen hatten insgesamt 178 Patienten mit chronischen neuropathischen Schmerzen. Die „num- ber needed to treat for an additional be- nefit“ (NNTB), berechnet von den Auto- ren für eine mindestens 30%ige Schmerz- reduktion im Vergleich zu Placebo, be- trug 6 (95%-Konfidenzintervall: 4–13). Die Studie von Andreae et al. [2] erfüllt die Cochrane-Kriterien eines klinisch re- levanten Nutzens (NNTB < 10) [3]. Zwei Studien dauerten lediglich einen einzigen Tag (experimentelle Studien), nur eine Studie lief länger als vier Wochen. Die RCT sagen daher nichts über die mittel- und langfristige Wirksamkeit und Sicherheit von Cannabisblüten aus. Weiterhin war die Studienpopulation nicht repräsentativ für europäische Pa- tienten mit chronischen neuropathi- schen Schmerzen. Zwei Studien rekru- tierten nur Patienten mit einer HIV-as- soziierten Polyneuropathie und wurden in Zeiten vor der hochaktiven, antiretro- viralen Therapie durchgeführt. Die meisten Studienteilnehmer hatten zuvor Cannabis zu Freizeitzwecken konsu- miert. RCT mit Cannabisblüten bei an- deren chronischen Schmerzsyndromen liegen nicht vor. Unzureichende Evidenz zur Dosierung Die fünf genannten RCT liefern keine ausreichenden Daten zum Verhältnis von Tetrahydrocannabinol (THC) zu Cannabidiol (CBD) und deren Dosie- rung. Der THC-Gehalt der in Deutsch- land verschriebenen Cannabisblüten liegt zwischen < 1% und 22%, der von CBD zwischen < 1% und 12%. In den fünf erwähnten RCT betrug der THC- Spiegel 1,3–9%. Die Zahl der Inhalatio- nen pro 24 Stunden reichte von 1–8 (im Durchschnitt 4), pro Tag wurden schät- zungsweise 10–96 mg THC konsumiert. Angaben zumCBD-Gehalt gibt es nicht. Nur eine Studie verglich verschiedene THC-Konzentrationen (2,5%, 6% und 9%). 2,5%ige Cannabisblüten waren Pla- cebo in der Schmerzreduktion nicht sta- tistisch signifikant überlegen. Cannabis- blüten mit einem THC-Gehalt von 9% waren effektiver in der Schmerzlinde- rung als solche mit 6% und Placebo in der Schmerzreduktion statistisch signi- fikant überlegen. Jedoch hatten Canna- bisblüten mit 9% THC statistisch signi- fikant mehr Nebenwirkungen als die mit 6%. Auf der Basis von RCT findet sich daher keine Rationale für die von Pati- enten häufig gewünschte Verschreibung von Cannabisblüten mit einem hohen THC-Gehalt. Die Dosierung von inhalierten Can- nabisblüten wird weiter durch die hohe Biovariabilität der Aufnahme (5–40%) erschwert, die abhängig von der Inhala- tionstiefe ist. Umständliche Applikation Vom Rauchen der Cannabisblüten (mit oder ohne Tabak) ist wegen möglicher Lungenschäden abzuraten. Der Ge- brauch von Vaporisatoren ist vor allem für ältere Menschen schwierig; Backwa- ren oder Tee zuzubereiten, ist zeitauf- wendig. Gefahr der missbräuchlichen Verwendung Die Inhalation von Cannabisblüten ver- ursacht eine sehr schnelle THC-Anflu- tung, die für kurze Zeit ein Vielfaches der schmerztherapeutisch notwendigen Plasmakonzentrationen erreicht [4]. Die hohen THC-Spiegel erhöhen das Risiko zentralnervöser Nebenwirkungen – wie das „High-Gefühl“ – und damit einer nicht gebrauchsgemäßen Bestimmung der Cannabisblüten zu Rauschzwecken. Die meisten schmerztherapeutisch täti- gen Kollegen können über Versuche von Freizeitkonsumenten berichten, Canna- bis wegen vorhandener oder vorge- täuschter chronischer Schmerzen auf Rezept zu erhalten. In Internetforen wer- den Ratschläge ausgetauscht, wie Kiffer ein Rezept über Medizinalhanf erhalten können. Psychiatrische Kollegen aus Deutschland haben bereits über statio- näre Behandlungen wegen missbräuch- licher Verwendung rezeptierter Canna- bisblüten berichtet. Fortsetzung auf Seite 10 Schmerzmedizin 2019; 35 (1) 9

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