Schmerzmedizin 2 / 2019

als 6 Monaten noch keine große Rolle spielt, sondern erst bei einer länger dau- erndem CRPS (> 6 Monate) Bedeutung bekommt [11]. Fazit Zusammenfassend kann man sagen, dass Schmerz somit ein wichtiger Risi- kofaktor für die Entstehung und Auf- rechterhaltung eines CRPS ist. Allein durch eine gute Schmerztherapie lässt sich auch die motorische Funktion ver- bessern. Daher sollte eine Schmerzre- duktion als erster Ansatzpunkt in der Therapie eines CRPS stehen. PD Dr. Janne Gierthmühlen Funktionsoberärztin der Sektion für neuro­ logische Schmerz­ forschung und -therapie Universität Kiel Arnold-Heller-Str. 3 24105 Kiel E-Mail: j.gierthmuehlen@ neurologie.uni-kiel.de Literatur: 1. Gierthmühlen J et al. In: Standl T, Treede RD, Schäfer M, Bardenheuer HJ (Hrsg.). Schmerztherapie Akutschmerz - chroni­ scher Schmerz - Palliativmedizin. Stuttgart: Thieme; 2010. p. 375-383 2. Gierthmühlen J et al. Nat Rev Neurol 2014;10:518-28 3. Gierthmühlen J et al. In: Baron KW, Strumpf M, Willweber-Strumpf A (Hrsg.). Praktische Schmerzmedizin. Berlin Heidelberg: Sprin­ ger-Medizin; 2013. p. 67-78 4. Gierthmühlen J et al. Semin Neurol 2016;36:462-8 5. Maihöfner C et al. Neurology 2004;63:693- 701 6. Manicourt DH et al. Arthritis Rheum 2004;50:3690-7 7. Smart KM et al. Cochrane Database Syst Rev 2016;2:CD010853 8. Moseley GL. Pain 2004;108:192-8 9. van de Meent H et al. Pain 2011;152:1431-8 10. Barnhoorn KJ et al. BMJ Open 2015;5:e008283 11. de Jong JR et al. J Pain 2011;12:1209-18 Die wünschenswerteste Lösung für die- sen Zielkonflikt wäre in der Tat, die Schmerzen der Patienten so stark zu ver- ringern, dass eine funktionelle Therapie möglich wird. Leider ist aber nicht nur die Studienlage zur Schmerztherapie mäßig; auch die Erfahrungen von CRPS- Therapeuten zeigen, dass sich bewe- gungsbedingte Schmerzen bei CRPS oft nicht medikamentös oder interventio- nell ausreichend behandeln lassen. Intervention bei der Angst Man muss sich also dem Problem von einer anderen Seite aus nähern – mithil- fe des Fear-Avoidance-Modells ( Abb. 1 ). Hier wird nicht beim Schmerz interve- niert, sondern entweder bei „disability“ beziehungsweise „disuse“ über eine schmerzexpositionsbasierter Physiothe- rapie („pain exposure physical therapy“, PEPT) oder beim Punkt „pain catastro- phizing“ über die „graded exposure the- rapy“ (GEXP), sodass eine Exposition (Konfrontation mit Schmerz und da- durch Funktionsverbesserung; „recove- ry“) möglich wird [5]. Beide Ansätze (PEPT und GEXP) wurden in kontrollierten Studien unter- sucht und mit einer Standard-Physio-/ Ergotherapie verglichen, die Schmerzen so weit wie möglich vermied. Die PEPT (direkte Physiotherapie trotz Schmerzen, dadurch operante Verbesserung der Funktion bzw. des Schmerzes) war der konventionellen Behandlung vor allem aufgrund der hohen Drop-out-Rate nicht über- (Ausnahme war die Beweg- lichkeit der Gelenke), aber auch nicht unterlegen. Es profitierten nur die Pati- enten, die die Studie trotz der Schmer- zen bis zum Ende durchhielten [6]. Die GEXP (psychologische Intervention vor Physiotherapie, dadurch kognitive Ver- besserung der Funktion bzw. des Schmerzes) dagegen war viel Erfolg ver- sprechender als eine konventionelle Be- handlung. Sie führte nicht nur zu einer Funktionsverbesserung in allen Berei- chen, sondern auch trotz der teilweise schmerzhaften Therapie zu einer anhal- tenden Reduktion von Schmerz und Schmerzangst [7]. Fazit Zusammenfassend lässt sich also sagen, dass das, was schon immer logisch war, sich nun auch nach Kriterien evidenz­ basierter Medizin (EBM) bestätigen ließ. Eine Funktionseinschränkung kann man nicht behandeln, indem man die Funktion vermeidet und darauf wartet, dass es irgendwann von alleine (oder mit passiver Therapie) besser wird. Das führt zu einer Abwärtsspirale, die leider bei vielen Schmerzerkrankungen vor- kommt. Es gilt also: Bewegung und Schmerz bei Bewegung können nur bes- ser werden, wenn man tatsächlich be- wegt. In unserer aktuellen CRPS-Leitli- nie betonen wir aber explizit, dass keine Eingriffe und Therapien durchgeführt werden sollen, die gegen den Willen des Patienten sind. Daher sind oben genann- te Verfahren keine „Zwangstherapien“. In den Studien hatten die Patienten der Therapie explizit zugestimmt. Unsere Aufgabe ist es, die Patienten in die Lage zu versetzen, das auch zu tun. Prof. Dr. Frank Birklein Leiter der Sektion periphere Neurologie und Schmerz Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universitätsmedizin Mainz Langenbeckstraße 1 55131 Mainz E-Mail: frank.birklein@ unimedizin-mainz.de Literatur 1. Birklein F et al. J Pain 2018;19:1102.e1- 1102e19 2. Bean DJ et al. Pain 2015;156:2310-8 3. Bean DJ et al. Clin J Pain 2016;32:130-8 4. Llewellyn A et al. Eur J Pain 2018;22:551-64 5. Vlaeyen JW et al. Pain 2000;85:317-32 6. Barnhoorn KJ et al. BMJ Open 2015;5:e008283 7. den Hollander M et al. Pain 2016;157:2318-29 Fortsetzung des Pro-Parts von Seite 8 Fortsetzung des Kontra-Parts von Seite 9 Medizin aktuell Darf die CRPS-Therapie wehtun? 10 Schmerzmedizin 2019; 35 (2)

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