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Welches Antidepressivum?

Trizyklische Antidepressiva (TCA) wie

Amitriptylin sind hier immer noch

Goldstandard, aber mit relativ vielen

Nebenwirkungen behaftet, so Butz.

Dennoch sind sie niedrigdosiert für eine

versuchsweise Therapie geeignet. Zu be-

achten sind kardiale Nebenwirkungen

wie QT-Zeit-Verlängerung vor allem un-

ter TCA und SSRI sowie Anstiege von

Herzfrequenz und Blutdruck unter

SNRI. SSRI und SNRI verstärken zudem

die Wirkung von Gerinnungshemmern.

Gerade bei älteren Patienten sollte ein

EKG sowie eine Kontrolle der Leberwer-

te vor Beginn und im Verlauf erfolgen,

empfahl Butz. Ebenfalls zu berücksich-

tigem sei eine mögliche Gewichtszunah-

me unter Antidepressiva, vor allem un-

ter TCA wie Amitriptylin, aber auch un-

ter Mirtazapin. „Was müde macht,

macht dick und was wach macht, macht

nicht dick“, laute hier die Grundregel.

Eher gewichtsneutral sind dagegen SSRI,

MAO-Hemmer oder Duloxetin.

Ein zentrales Serotoninsyndrom tritt

nach Gabe von SSRI selten, aber meist

rasch und plötzlich auf und zeichnet sich

durch Fieber und Schüttelfrost aus. Bei

einer Reihe von Erkrankungen wie

Herzerkrankungen, Prostatahyperplasie

sowie erhöhter Krampfbereitschaft soll-

te zudem auf TCA verzichtet werden,

empfahl Butz. Im Blick zu behalten sei-

en stets Interaktionen von Antidepressi-

va mit dem hepatischen Cytochrom-P-

System. So bauen etwa starke Raucher

Duloxetin außerordentlich schnell ab.

Eine interessante, in Deutschland

neue Option sieht Butz in dem SNRI

Milnacipran wegen seiner ausgewoge-

nen Wiederaufnahmehemmung von Se-

rotonin und Noradrenalin. Die Substanz

wird nicht über das CYP-System son-

dern renal abgebaut, beeinflusst andere

Pharmaka nicht und verursacht auch

keine QT-Verlängerung. Bei zweimal

täglicher Gabe sollte die zweite Dosis zur

Vermeidung von Schlafstörungen nicht

nach 15 Uhr gegeben und die Substanz

langsam aufdosiert werden.

Schmerzen sind oft mit

Angststörung assoziiert

Schließlich wies die Psychiaterin noch

auf den Zusammenhang zwischen Angst

und Schmerzen hin. Patienten mit gene-

ralisierter Angststörung (GAS) stellen

sich häufig zunächst mit Schmerzen vor

und es gibt viele symptomatische Über-

lappungen zwischen beiden Störungen.

Venlafaxin ist dabei für Panikstörungen,

GAS und soziale Phobie eine antidepres-

sive Substanz der ersten Wahl.

Bei neuropathischen Schmerzen ha-

ben TCA eine hohe Wirksamkeit, also

die niedrigste NNT aller Antidepressiva.

Auch Kopfschmerzen wie Migräne und

Spannungskopfschmerzen sprechen auf

Antidepressiva wie Amitriptylin oder

Venlafaxin an.

Werde die Kombination einer

Schmerztherapie mit antidepressiver

Therapie angestrebt, „bin ich schnell bei

den SNRI (Duloxetin, Milnacipran,

Venlafaxin) oder dem Mirtazapin,“ be-

tonte Butz. Hier wirke die schmerzthe-

rapeutisch wirksame Dosis gleichzeitig

ausreichend antidepressiv.

Dr. Andreas Häckel

Fokusseminar „Zwei Fliegen mit einer Klappe –

Antidepressiva bei chronischen Schmerzen“, 28.

Deutscher Schmerz- und Palliativtag, Frankfurt

am Main, 23.3.2017

Stoßwellen als nichtmedikamentöse Strategie

bei nozizeptiven Schmerzen

Ein Großteil aller Schmerzzustände hat tendinomuskuläre und arthrogene

Ursachen, dazu zählen auch etwa 90% aller Rückenschmerzen. Muskel-

schmerzen werden hauptsächlich durch die Erregung spezialisierter Nerven-

endigungen (Nozizeptoren) verursacht. Hier bietet sich mit der Stoßwellen­

therapie ein guter schmerztherapeutischer Angriffspunkt.

S

chon eine geringe Erregung der Mus-

kelnozizeptoren kann ausreichen,

um über sensorische Zellen des Rücken-

marks eine Übererregbarkeit in Form ei-

ner zentralen Sensibilisierung auszulö-

sen. Hierbei spielen vor allem, an spezi-

fische Rezeptoren bindendes ATP und

ein abgesenkter, also saurer pH-Wert im

Gewebe eine Rolle, so der niedergelasse-

ne Anästhesiologe Dr. Oliver Emrich

vom regionalen Schmerzzentrum DGS

in Ludwigshafen. Nach Traumen, Rei-

zen oder Myositiden wird im Muskel

eine Entzündungskaskade in Gang ge-

setzt, die sich im sauren, sauerstoffar-

men Milieu rasch verstärkt. „Diesen

Kreislauf müssen wir durchbrechen“, so

Emrich. „UnsereTherapiestrategie muss

sein, in der Peripherie die Durchblutung

zu verbessern, also die saure Stoffwech-

selsituation aufzulösen.“ Zu den erprob-

ten nicht medikamentösen Optionen

zählt dabei die extrakorporale Stoßwel-

lentherapie (ESWT) mit der Behandlung

von Triggerpunkten, den nicht-ent-

zündlichen, tastbaren und schmerzen-

den Muskelverhärtungen in Muskelfa-

serbündeln. Sie bewirke ein „wind down“

der Nozizeptoren und dämpfe damit die

Schmerztransduktion im Rückenmark

sowie die Schmerzperzeption imGehirn.

„Wir haben jetzt aktuelle verblindete Ver-

gleichsstudien, die uns zeigen, dass tat-

sächlich ein therapeutischer Effekt zu er-

warten ist“, betonte Emrich und verwies

auf ein Review dieser Untersuchungen,

das der ESWT Effektivität und Sicher-

heit bescheinigte [Schmitz C et al., Br

Med Bull 2015, 116: 115–138]. Danach ist

eine Wirksamkeit der Methode in kont-

rollierten Studien für die plantare Fas-

ziopathie, die nicht-kalzifizierte Supra-

spinatus-Tendinopathie und für die kal-

zifizierende Schultertendinitis ebenso

nachgewiesen wie für die Tendinopathie

der Achillessehne und die laterale Epi-

condylitis. Bei myofaszialen Schmerz-

syndromen ist die Methode zwar eben-

falls erprobt, jedoch noch nicht ausrei-

chend durch Studien belegt, so Emrich.

Hundertmal stärker als Ultraschall

Die Anwendung der ESWT in der Or-

thopädie geht bis auf das Jahr 1992 zu-

rück, erläuterte der Algesiologe Dr. Da-

nilo Jankovic, Leiter des regionalen

Medizin aktuell

28. Deutscher Schmerz- und Palliativtag

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Schmerzmedizin 2017; 33 (3)