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US-Experten werten Pregabalin bei diabetischer

Neuropathie ab

Nur noch ein Schmerzmittel unter vielen – nach einem aktuellen Review ist

Pregabalin bei diabetischer Neuropathie nicht wirksamer als Duloxetin, Venla-

faxin oder Trizyklika. Darauf deuten einige neuere und bislang unveröffent-

lichte Studien hin.

M

anchmal können sich politische

Entscheidungen recht schnell auf

Therapieempfehlungen auswirken. So

gelten in den USA seit diesem Jahr stren-

gere Regeln zur Veröffentlichung klini-

scher Studien. Unternehmen und Insti-

tutionen müssen mit empfindlichen

Strafen rechnen, wenn sie Daten klini-

scher Studien nicht oder nur zögerlich

veröffentlichen. Das hat wohl einige

Hersteller überzeugt, bislang noch un-

veröffentlichte und daher meist fehlge-

schlagene Studien bekanntzugeben, da-

runter offenbar auch solche zur Therapie

bei diabetischer Neuropathie. Ein Team

um Dr. Julie Waldfogel von der Johns

Hopkins Universität in Baltimore hat ge-

schaut, ob damit die Schlussfolgerungen

eines systematischen Reviews aus dem

Jahr 2014 (Snedecor SJ et al. Pain Pract.

2014;14(2):167–84) noch haltbar sind.

Dieser hatte für Pregabalin 300 mg/d die

beste Wirksamkeit ergeben. Entspre-

chend findet sich der Wirkstoff in der

aktuellen Leitlinie der US-Neurologen-

gesellschaft AAN als einzige Substanz

mit einer Level-A-Empfehlung; die

American Diabetes Association gibt in

einem Statement vom Januar sowohl

Pregabalin als auch Duloxetin eine A-

Empfehlung. Das Update vonWaldfogel

stellt die Überlegenheit von Pregabalin

jedoch in Zweifel.

Hinweise auf Publikationsbias

Die 57 randomisiert-kontrollierten Stu-

dien des Reviews von 2014 ergänzten die

US-Pharmakologen um 24 publizierte

und 25 nicht publizierte Untersuchun-

gen – sie berücksichtigten also 106 Stu-

dien zu demThema. Daran hatten mehr

als 11.000 Patienten teilgenommen.

Pregabalin war das mit Abstand häu-

figste Studienmedikament (16 Untersu-

chungen, 4.000 Patienten) gefolgt von

Duloxetin (sieben Studien, 2.200 Patien-

ten) und atypischen Opioiden wie Tra-

madol und Tapentadol (fünf Studien,

1.180 Patienten). Zur Beurteilung der

Wirksamkeit bei der Schmerzreduktion

wählten die Forscher um Waldfogel die

standardisierte mittlere Differenz

(SMD). Substanzen mit Werten unter 0,3

gelten als gering, über 0,7 als stark, da-

zwischen als moderat wirksam.

Nach Berücksichtigung sämtlicher

Studien kam Pregabalin nur noch auf

eine SMD von 0,34. Die Evidenz für die

Wirksamkeit wurde aufgrund der hohen

Heterogenität mit „gering“ beurteilt. Zu

dem Downgrade im Vergleich zur

2014er-Analyse führten zehn neue Stu-

dien, davon waren vier bislang nicht ver-

öffentlicht worden, hatten mittlerweile

aber Resultate bekanntgegeben. Die bis-

herige positive Einschätzung von Prega-

balin beruhe möglicherweise auf einem

Publikationsbias, deuten die US-Phar-

makologen an.

Gabapentin hatte schon bei früheren

Analysen im Schnitt nicht besser abge-

schnitten als Placebo, daran änderten

auch neuere Studien nichts. Von den üb-

rigen Antikonvulsiva konnte nur Oxcar-

bazepin mit einer SMD von 0,45 über-

zeugen. Allerdings beruht die Einschät-

zung nur auf drei Studien, die Autoren

des Reviews sehen allenfalls eine geringe

Evidenz für eine Wirksamkeit.

Hohe Effektstärken für SNRI

So richtig trauen Waldvogel und Mitar-

beiter nur den SNRI Duloxetin und Ven-

lafaxin. Für Duloxetin fanden sie zwei

zusätzliche Studien, für beide Substan-

zen ergeben sich Effektstärken über 1,

was auf eine starke Schmerzreduktion

deutet. Insgesamt sehen die Experten

eine moderate Evidenz für die Wirksam-

keit von SNRI, wobei sieben der neun

Studien mit Duloxetin geführt wurden.

Trizyklika (SMD 0,78), atypische Opio-

ide (SMD 0,68) sowie Botulinumtoxin

(SMD 0,79 und 0,96) sind nach den we-

nigen vorhandenen Studien ebenfalls

wirksam, doch auch hier wird von einer

geringen Evidenz ausgegangen. Für an-

dere Wirkstoffe fanden die Review-Au-

toren keinen belegbaren Nutzen.

Gerne hätten sie auch die Lebensqua-

lität unter den jeweiligen Therapien be-

wertet. Dazu gab es in den Studien aber

kaumAngaben, die lagen fast nur für die

Pregabalin-Studien vor. Hier zeigten die

meisten aber keine signifikanten Ände-

rungen unter der Behandlung.

Auch bei den Nebenwirkungen ließen

sich die Therapien kaum vergleichen –

die Abbruchraten aufgrund uner-

wünschter Wirkungen schwankten dra-

matisch, etwa zwischen 3% und 70% in

Studien mit Oxycodon. Tendenziell kam

es bei atypischen Opioiden und topi-

schen Therapien am seltensten zu uner-

wünschten Effekten.

Potenzielle Auswirkungen auf

neue Leitlinien

Man darf gespannt sein, wie die deut-

schen Leitlinienautoren auf die neuen

Erkenntnisse reagieren. Die „Nationale

Versorgungsleitlinie Neuropathie bei

Diabetes im Erwachsenenalter“ wird

derzeit überarbeitet. In der alten Version

aus dem Jahr 2012 hatte Pregabalin zu-

sammen mit Trizyklika, Duloxetin und

Tramadol eine B-Empfehlung zur Mo-

notherapie bekommen. So ganz falsch ist

diese Einschätzung offenbar nicht.

Fazit:

Anhand der Daten kann eine kla-

re Therapieempfehlung nur für Duloxe-

tin und Tramadol sowie eingeschränkt

auch für Pregabalin gegeben werden. Bei

dem Antikonvulsivum sollte jedoch ein

möglicher Publikationsbias berücksich-

tigt werden. Als großes Manko bemän-

geln die Forscher umWaldfogel die kur-

ze Studiendauer. Patienten mit diabeti-

scher Neuropathie müssten langfristig

behandelt werden, über die Langzeitwir-

kungen und -nebenwirkungen der ver-

wendetenWirkstoffe bei Diabetikern sei

aber praktisch nichts bekannt.

Thomas Müller

Waldfogel JM et al. Pharmacotherapy for diabe-

tic peripheral neuropathy pain and quality of

life. A systematic review. Neurology

2017;88(20):1958–67

Literatur kompakt



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Schmerzmedizin 2017; 33 (4)