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diesem Hintergrund wäre zu erörtern

gewesen, ob die PEG-Sondenernährung

fortgesetzt oder abgebrochen werden

soll. Dass dies nicht geschehen ist, stelle

eine Verletzung der Verpflichtung aus

§ 1901b BGB dar und sei somit ein Be-

handlungsfehler. Erstinstanzlich wurde

allerdings kein Schmerzensgeldan-

spruch erkannt, da nach Überzeugung

des Gerichts der Beweis für das dann er-

folgte Beenden der PEG-Ernährung

nicht geführt worden wäre. Mithin fehle

es an der Kausalität des Behandlungs-

fehlers für den Gesundheitsschaden.

Das Urteil ist nicht rechtskräftig, der

Kläger hat Berufung eingereicht.

Meilenstein imMedizinrecht

Diese Entscheidung stellt einen Meilen-

stein im Medizinrecht dar. Denn erst-

mals in der Medizinrechtsgeschichte

Deutschlands hat ein Landgericht ent-

schieden, dass die künstliche Lebensver-

längerung durch eine Magensonde bei

schwerst leidenden Kranken ohne The-

rapieziel, also nur lebens- und leidens-

verlängernd, aber nicht medizinisch in-

diziert ist. Das gilt auch für die Fortset-

zung einer solchen PEG-Ernährung

durch einen Arzt, der selbst bei Anlage

der Sonde gar nicht verantwortlicher Be-

handler war. Die fortgesetzte Behand-

lung müsse fortlaufend indiziert werden.

Das Urteil reiht sich in eine verstärkte

öffentliche Aufmerksamkeit für das Pro-

blem der Übertherapie am Lebensende

ein. Über wirtschaftliche Fehlanreize,

Mengenausweitung von Eingriffen und

Ausweitung der Indikationen sowie die

Durchführung von nicht indizierten

Eingriffen berichten die Bundesärzte-

kammer [4], die Bertelsmann Stiftung

[5], der Deutsche Ethikrat [6] und die

Deutsche Gesellschaft für innere Medi-

zin [7] in einem Positionspapier mit dem

wegweisenden Namen: „Der Patient ist

kein Kunde, das Krankenhaus kein

Wirtschaftsunternehmen.“ Das Buch

zum Thema des Autors „Patient ohne

Verfügung“ ist seit Monaten Spiegel-

Bestseller [8]. Anfang des Jahres startete

die Zeitschrift „Lancet“ mit einer Arti-

kelserie zumThema „right care“ und do-

kumentiert die international vorhande-

ne Problematik. Laut Lancet belegt

Deutschland mit 33% unnötigen Kran-

kenhausbehandlungen eine Spitzenpo-

sition. Vielfach wird eine zu aggressive

Krebsbehandlung am Lebensende auf-

gezeigt, bei jungen Patienten trifft es in

den letzten 30 Lebenstagen etwa 75%

[9]. Aber auch andere Verfahren werden

von den internationalen Wissenschaft-

lern deutlich kritisiert: Neben der PEG-

Ernährung auch Chemotherapie, die das

Leben verkürzt, Bestrahlungsbehand-

lung kurz vor dem Lebensende, nutzlose

Medikation, ineffektive Intensivtherapie

am Lebensende oder die ziellose intrave-

nöse Ernährung. Dagegen erfolgte Pal-

liativversorgung am Lebensende nur in

6% der Fälle [10].

In Zukunft sind Ärzte demnach ei-

nem gravierenden Haftungsrisiko aus-

gesetzt, wenn Sie bei solchen Fallkons-

tellationen nicht an die Familie des Pa-

tienten (Betreuer oder Bevollmächtigte)

herantreten. Ihnen muss die fehlende In-

dikation eröffnet und die Frage gestellt

werden, ob der Patient eine nicht indi-

zierte Behandlung wünsche, die kein

Therapieziel mehr erreichen könne und

nur noch Leiden künstlich verlängere.

Der Arzt hat zu prüfen, ob eine Indi-

kation vorliegt, ob also mit der Maßnah-

me ein vom Patienten gewünschtes The-

rapieziel mit einer gewissen Wahr-

scheinlichkeit erreicht werden kann. Bei

fortlaufenden Behandlungen – künstli-

che Ernährung, Beatmung, Dialyse – ist

die Indikationsprüfung in Intervallen zu

wiederholen. Nach dieser Prüfung er-

folgt dann die Behandlung naturgemäß

erst nach Aufklärung und rechtswirksa-

mer Einwilligung. Hier ist der für den

Arzt rechtlich absolut bindende Patien-

tenwille zu beachten, zu dessen Ermitt-

lung das Gesetz in § 1901 a BGB ver-

schiedene gleichwertige Wege vorgibt

(siehe Kasten Patientenwille). Der aktu-

elle und vorausverfügte Wille ist sofort

umsetzbar. Vorausverfügt heißt in die-

sem Zusammenhang, dass eine Krank-

heitssituation in einer Patientenverfü-

gung treffend beschrieben ist und für

diese Situation eine Behandlung voraus-

verfügt wurde. Liegt bei einem nicht ein-

willigungsfähigen Patienten eine Patien-

tenverfügung nicht vor oder trifft sie auf

die aktuelle Behandlungskonstellation

nicht zu, so ist rechtlich stets ein be-

nannter Vertreter erforderlich, der den

Willen ermittelt. Dies kann ein Vorsor-

gebevollmächtigter sein (Vorsorgevoll-

macht ersetzt Betreuung), ansonsten ist

über das Gericht ein Betreuer zu bestel-

len. Aktuell gibt es eine Gesetzesinitia-

tive, nach der Ehepartner automatisch

rechtliche Vertreter werden sollen [11].

Mit gleicher Rechtsverbindlichkeit

wie sie eine Patientenverfügung bewirkt,

kann der Wille des Patienten also durch

Zeugenaussagen ermittelt werden. Diese

Aussagen können auch „Behandlungs-

wünsche“ betreffen, etwa wenn der Pati-

ent früher für gewisse Behandlungssitu-

ationen konkrete Behandlungswünsche

oder Behandlungsverbote ausgespro-

chen hat. Die Zeugenaussagen können

aber auch den „mutmaßlichen Willen“

ergeben: Es entsteht ein umfassendes

Bild von der Wertewelt des Patienten aus

früheren mündlichen oder schriftlichen

Äußerungen, seiner Religiosität und sei-

nen allgemeinenWertvorstellungen, wie

Tab. 1: Leidenszustände des Demenzbetroffenen und Maßnahmen

Erstickungsanfälle

Zahnfäule (fast alle Zähne gezogen)

fixierte Gelenkfehlstellungen

Tetraspastik in der Hand: Pilzerkrankung

Nackenrigor

Augenentzündungen (Augen stehen offen)

wiederkehrende Druckgeschwüre an Ellenbeuge, Kreuzbein, Fingergrundgelenken, Knie, Knöchel,

gluteal und der Schulter „über Steiß circa 30 x 30 cm schwarze Nekrose“

Dokumentierte Maßnahmen: Grippeschutzimpfung, CRP-Bestimmung, Verordnung Tavanic, Cefuroxim,

Absaugen,„Blutdruckmessen nicht möglich“, Krebsvorsorge, 4.11.11„brodeln“, dann Einweisung,

19.11.11 verstorben.

Schmerzmedizin 2017; 33 (3)

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