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Schmerzen Antidepressiva und Antikonvulsiva. Opioide stel-

len eine nachrangige Behandlung dar. Unbedingt sollten Mög-

lichkeiten der Behandlung peripherer neuropathischer Schmer-

zen mit Lidocain- oder Capsaicin-Plastern genutzt werden.

Dysfunktionale Schmerzen und Schmerzen als Ausdruck spi-

ritueller Probleme klären sich häufig erst im vertrauensvollen

Gespräch und haben auch hier ihren Behandlungsschwer-

punkt. Unter juristischer Betrachtung hat jeder Patient das

Recht auf eine suffiziente, den Erkenntnissen unserer Zeit ent-

sprechende Behandlung seiner Schmerzen.

Definition

Der Tumordurchbruchschmerz, aus dem Englischen „break­

through cancer pain“ (BTCP), ist als eine eigenständige

Schmerzdiagnose zu betrachten und betrifft abhängig vom Er-

krankungsstadium 20–95% der Tumorschmerzpatienten [1].

Dieser zeichnet sich durch intermittierendes Auftreten von

starken Schmerzen bei den Patienten aus, bei denen ansonsten

unter einer kontinuierlichen analgetischen Medikation mit ei-

nem Opioid eine ausreichend gute Schmerzlinderung erzielt

wird [2, 3]. Dabei können die Tumordurchbruchschmerzen

vorhersehbar oder nicht vorhersehbar sein. Typisch für den Tu-

mordurchbruchschmerz ist das schnelle Erreichen einer hohen

Schmerzintensität innerhalb weniger Minuten und eine durch-

schnittliche Schmerzdauer von 20–30 Minuten, wobei die

Mehrzahl der betroffenen Patienten über eine bis fünf Episo-

den pro Tag berichten.

Vom BTCP zu trennen ist die Schmerzzunahme bei begin-

nendem Wirkverlust eines eingesetzten retardierten Opioids,

dem sogenannten „end of dose failure“. Treten wesentlich häu-

figer einschießende Schmerzattacken auf, so wird man darüber

nachdenken müssen, ob ein neuropathischer Schmerz mit ein-

schießenden Schmerzkomponenten vorliegt. Hierbei sollte die

Dauer der einzelnen Schmerzattacken allerdings deutlich kür-

zer sein. Damit sind die Schmerzen einer Medikation im Be-

darfsfall unzugänglich und bedürfen der regelmäßigen Ein-

nahme eines zur Therapie neuropathischer Schmerzen geeig-

neten Medikamentes wie Antidepressiva oder Antikonvulsiva.

Auch wechselnd starke Schmerzen zu Beginn einer Tumor-

schmerzbehandlung während der Dosistitration sollten nicht

als BTCP beschrieben werden. Hier ist der Begriff „Exazerba-

tion der Dauerschmerzen“ besser geeignet. Auch Dauerschmer-

zen mit wechselnder Intensität stellen keine BTCP dar [1].

Zur Diagnostik der BTCP können Fragebögen hilfreich sein,

wie beispielsweise der DGS-Praxisfragebogen zur Therapie­

sicherheit bei tumorbedingten Durchbruchschmerzen [1].

Pathophysiologie

Pathophysiologisch ist die Ursache von Tumordurchbruch-

schmerz nicht ausreichend geklärt. Vorhersehbare Schmerz­

attacken, verbunden mit mechanischer Belastung zum Beispiel

bei Knochenmetastasen, sind eher nozizeptiver Art. Spontan

auftretende Schmerzattacken werden möglicherweise im

Zusammenhang mit Mechanismen von neuropathischen

Schmerzen in Verbindung zu bringen sein, wie sie in Rahmen

von paraneoplastischen Syndromen durch vielfältigste Media-

toren bekannt sind. Sicher abzugrenzen sind BTCP von bereits

oben erläuterten „end of dose failure“. Gleichsam kann eine

nicht adäquate Opiodbehandlung mit retardierter Applikation

einen Tumordurchbruchschmerz vortäuschen.

Behandlung

Seit Jahrzehnten gilt für die Behandlung von Tumorschmerz-

patienten der Grundsatz, den Patienten neben einer Opioid­

medikation in Retardform für auftretende Phasen einer

Schmerzverstärkung auch kurzwirksame Opioide („short ac-

ting opioids“, SAO) zur Verfügung zu stellen. Dies sind Opio-

ide in nicht retardierter Form wie zum Beispiel Morphinlö-

sung, nicht retardierte Opioidtabletten, Zäpfchen oder auch

subkutane Injektionen. Allerdings fand das Wissen um die

Pharmakokinetik über Jahrzehnte zu geringe Beachtung, be-

trägt doch die Zeit bis zum Erreichen des maximalen Blutspie-

gels bei derartigen Substanzen etwa 30 Minuten. Das Wirkma-

ximum wird also zu einer Zeit erreicht, zu der der typische Tu-

mordurchbruchschmerz bereits meistens spontan sistiert, es in

den folgenden Stunden jedoch zu einer relativen Opioidüber-

dosierung mit Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Benommen-

heit und Aktivitätsverlust des Patienten kommt. Erst die Ein-

führung eines ultrakurzwirksamen Opioids („rapid onset opi-

oid“, ROO) wie Fentanyl bildet die zeitliche Komponente des

Durchbruchschmerzes wesentlich besser ab – die Substanz flu-

tet aufgrund ihrer Lipophilität schnell an und ist in aller Regel

nach circa 60 Minuten für den Patienten nicht mehr spürbar

vorhanden (

Abb. 1

). Damit entspricht die Wirkkurve von ROO

gegenüber den SAO deutlich besser der Kinetik des BTCP.

Im Rahmen der Kommunikation mit den betroffenen Pati-

enten ist sowohl über die Indikation, die Wirksamkeit als auch

über die möglichen Nebenwirkungen zu informieren. Dies gilt

insbesondere für die Aufklärung hinsichtlich der Fahrtauglich-

keit. Patienten mit schlecht kontrollierten Tumorschmerzen

sollten von der aktiven Teilnahme am Straßenverkehr (PKW,

Kran, Fahrrad) ausgeschlossen werden. Nach der Einnahme

einer Bedarfsmedikation (SAO oder ROO) sollten auch bei gu-

ter Schmerzkontrolle mehrere Stunden bis zum Wiedererlan-

gen der Fahrtauglichkeit vergehen [1]. Für den Patienten ist es

von großer Bedeutung, dass das Vorliegen von Tumordurch-

bruchschmerzen im Rahmen der Schmerzanamnese erkannt

Abb. 1

: Behandlung von Durchbruchschmerzen und die Wirkung

von Opioiden (nach [2])

Basismedikation

Ideale

Durchbruch-

medikation

persistierender Schmerz

Zeit

typsiche

Durchbruch-

medikation

Schmerzintensität

Modifiziert nach [2]

Schmerzmedizin 2017; 33 (1)

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