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wird, da sie die Lebensqualität in ähnlich starker Weise beein-

flussen wie neuropathische Schmerzen, psychosoziale Konflik-

te, eine Opioidtoleranz oder ein Abusus [4]. Fortner et al. be-

richteten bereits im Jahr 2002, dass die finanzielle Belastung

des Gesundheitssystems durch Patienten mit Tumordurch-

bruchschmerzen im Vergleich zu Patienten, ohne solche

Schmerzen, ungleich höher ist [5]. Dies gilt nicht hinsichtlich

der Medikamentenkosten, sondern unter anderem aufgrund

der häufigeren Inanspruchnahme von Ärzten und vermehrter

Diagnostik.

Fentanyl in seinen Zubereitungen

Für die Anwendung von Fentanyl ist es unerheblich, welches

Opioid als Basisopioid eingesetzt wird, da die wesentliche an-

algetische Komponente jeweils über einen Agonismus am

µ-Rezeptor vermittelt wird. Allerdings sind in die analgetische

Wirksamkeit der Opioide auch Mechanismen der Serotonin-

und Noradrenalin-Wiederaufnahme und Effekte am NMDA-

Rezeptor beschrieben. Zudem sind vielfältige genetische Vari-

ationen der Opioidrezeptoren bekannt, was die Wirkvarianz

der Opioide untereinander erklären kann. Inzwischen ist die

Palette der ROO breit und reicht von transmukosalen Tablet-

ten über Nasensprays bis hin zu auf die Mundschleimhaut auf-

zubringende Pflaster. Diese Medikamente sind in Deutschland

ausschließlich für die Behandlung von Tumordurchbruch-

schmerzen bei Erwachsenen zugelassen, die mindestens eine

Opioidbasismedikation mit 60 mg oralem Morphin erhalten.

Die vorhandenen Fertigarzneimittel unterscheiden sich nicht

unwesentlich hinsichtlich des Wirkeintrittes und der Wirkdau-

er (

Abb. 2

) sowie der Anwenderfreundlichkeit und des Preises.

Nicht wenige SAPV-Teams – auch Kliniken – lassen Fenta-

nyl-Nasenspray durch den Apotheker als Rezepturarzneimittel

vor dem Hintergrund der Kostenreduktion herstellen, da eine

Dosis Fertigarzneimittel ansonsten zwischen acht und zehn

Euro kostet. Dieses Rezepturarzneimittel ist jedoch in seiner

Anwendung nicht unproblematisch. Es wird den Patienten

ohne Kindersicherung und ohne Medikamentenbegleitinfor-

mation zur Verfügung gestellt. Die Haltbarkeit beschränkt sich

trotz verwendetem Konservierungsmittel auf 30 Tage und die

verwendeten Sprühaufsätze geben einen deutlich weniger fein

vernebelten Sprühstoß ab.

Die Resorption von Fentanyl als kleines, lipophiles Molekül

über die Mund- und Nasenschleimhaut ist gegenüber der ora-

len Einnahme mit Abschlucken in den Magen schneller und

effektiver, da der „first pass“-Effekt des Metabolismus in der

Leber umgangen wird. Besonders die Anwendung wässriger

Fentanyl-Lösungen (Rezeptur-Arzneimittel) bietet die kürzes-

te Anschlagszeit. Durch Herauslaufen aus der Nase beziehungs-

weise Abschlucken kann die Wirksamkeit aber beeinträchtigt

sein. Durch das Einbringen von Fentanyl in eine Pektinlösung

haftet dieses Nasenspray im Bereich der Schleimhäute, was al-

lerdings mit einem gegenüber der wässrigen Fentanyl-Lösung

verzögerten Wirkbeginn und längerer Wirkung erkauft wird.

Nicht wenige Patienten geben der Anwendung von Fentanyl-

Tabletten gegenüber dem Nasenspray den Vorzug, welche ent-

weder buccal oder sublingual appliziert werden sollen. Bei sub­

lingualer Appliakton ist Fentanyl an Adhäsivpartikel gebun-

den, welche das Haften der Substanz im sublingualen Bereich

bedingt. Bei buccaler Gabe ist Fentanyl mit Natriumbicarbonat

kombiniert. Bicarbonat führt durch eine Ionisierung des Fen-

tanyl zu einer verbesserten Resorption durch die Wangen-

schleimhaut und damit zu einem verkürzten Wirkbeginn. Er-

kauft wird dieser Vorteil mit einem säuerlichen Geschmack und

der Tatsache, dass dem Patienten die Buccaltablette nicht als

Schmelztablette offeriert werden darf, da der Substanzträger

mitunter längere Zeit, noch nach fünf bis zehn Minuten, in der

Wangentasche auffindbar bleibt. Bei trockener Mundschleim-

haut ist es ratsam, den Patienten vor der Anwendung trinken

beziehungsweise die Schleimhäute anfeuchten zu lassen. Die

Anwendung eines buccal zu applizierenden Fentanyl-Pflasters

erscheint vor allen Dingen für ältere Menschen nur bedingt

praktikabel. Allerdings stellt auch das Herauslösen von Fenta-

nyl-Tabletten aus der kindersicheren Verpackung für vigilante

und motorisch nicht eingeschränkte Patienten bereits eine He-

rausforderung dar und bedarf einer ausreichend guten Einwei-

sung.

Dosierung und Nebenwirkungen

Bei der Opioiddosierung für Schmerzattacken hatte sich die

Empfehlung etabliert, nicht retardierte Opioide mit 1/6 bis 1/10

der Tagesdosis für die Einmalgabe einzusetzen. Nun sind die-

se nicht retardierten Opioide (SAO) heute aufgrund ihrer Ki-

netik nicht für die Behandlung der Tumordurchbruchschmer-

zen prädestiniert. Sie finden aber bei vorhersehbaren Schmerz-

zuständen zum Beispiel vor planbaren schmerzhaftenMaßnah-

men durchaus noch Anwendung. Diese Empfehlung stellt in

der Praxis erworbenes Wissen dar und ist nur sehr bedingt

durch Studienergebnisse abgesichert. Aufgrund des schnellen

Anflutens von Fentanyl und der damit möglicherweise erhöh-

ten Gefahr des Auftretens einer Atemdepression wird bei der

Fentanyl-Anwendung geraten, mit der geringsten verfügbaren

Dosis (50 bzw. 100 µg) zu beginnen, wobei in der Schmerzatta-

cke bei unzureichender Wirksamkeit die Einnahme einer zwei-

ten Dosis im Sinne einer Titration nach 15 Minuten erlaubt ist.

Abb. 2

: Wirkprofile unterschiedlicher Fentanylpräparate (nach [6])

Transmucosal Fentanyl Citrate, 400 mcg

Fentanyl BuccalTablet; 400 mcg; Darwish et al

Fentanyl SublingualTablet; 400 mcg; Lennernas B et al

Fentanyl Pectin Nasal Spray, 400 mcg

Intranasal Fentanyl Spray, aqueous solution, 100 mcg; Christrup LL et al

Minuten

0

15

30

45

60

75

90

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Cmax (%)

Modifiziert nach [6]

Zer tif izier te For tbildung

Behandlung des Tumordurchbruchschmerzes

20

Schmerzmedizin 2017; 33 (1)