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ein erträgliches Maß reduzieren. Hier findet die palliative Se-

dierung ihren Platz, die früher unter dem Begriff der „indirek-

ten Sterbehilfe“ eingeordnet wurde. Es sei an dieser Stelle an

die Neuformulierung der Begrifflichkeit im Kontext der Ster-

behilfedebatte durch den Deutschen Ethikrat erinnert, wobei

der Begriff der „aktiven Sterbehilfe“ durch „Tötung auf Ver-

langen“ und „passive Sterbehilfe“ durch „Behandlungsverzicht

(Sterben zulassen)“ definiert wurde, was die Inhalte klarer

herausstellt.

Da die Sedierung von uns Ärzten besondere Sorgfalt und Er-

fahrung fordert, wurde durch die European Association for

Palliative Care (EAPC) 2009 eine Leitlinie erarbeitet und pub-

liziert [1]. Der Begriff der palliativen Sedierung hat darin die

Begrifflichkeit der terminalen Sedierung abgelöst, da das Wort

„terminal“ eine Unausweichlichkeit bis zum Tod implizieren

könnte, was diese Sedierungsform nicht immer mit sich brin-

gen sollte: „Die therapeutische (oder palliative) Sedierung wird

im palliativmedizinischen Kontext als der überwachte Einsatz

von Medikamenten verstanden, mit dem Ziel einer verminder-

ten oder aufgehobenen Bewusstseinslage (Bewusstlosigkeit),

um die Symptomlast in anderweitig therapierefraktären Situ-

ationen in einer für Patienten, Angehörige und Mitarbeiter

ethisch akzeptablen Weise zu reduzieren“ [2].

Die Sedierung ist an die belastende Symptomatik anzupas-

sen. Es muss zwischen den Formen oberflächliche oder tiefe,

passagere oder kontinuierliche (finale) Sedierung differenziert

werden. Auch eine kurzfristige Sedierung bei belastenden Be-

handlungen zur Erholung von belastenden Zuständen, eine Se-

dierung bei Entwöhnung vom Respirator oder in Notfallsitua-

tionen ist denkbar. Eine Zustimmung des Patienten, seines Be-

vollmächtigten oder rechtlichen Betreuers zu dieser Behand-

lung muss stets vorliegen, sei sie nun durch Aufklärung und

Einwilligung, in der Patientenverfügung oder durch mit Pati-

entenzugehörigen erkanntem mutmaßlichem Willen des Be-

troffenen erfolgt.

Indikation

Indikation – Zustimmung – Behandlung, dieses Dreigestirn ist

in unserer Rechtsordnung unausweichlich zu beachten und

Grundlage unserer ärztlichen Tätigkeit. Die Maßnahme einer

Sedierung muss besonders sensibel entschieden werden, denn

sie reduziert die Möglichkeit des Patienten, mit seiner Umwelt

zu kommunizieren und seine eigene Gedankenwelt zu äußern.

Gerade die eingeschränkte Kommunikation mit dem Betroffe-

nen stellt für die Zugehörigen neben den Ängsten vor der Be-

schleunigung des Todes eine Herausforderung dar. Besonders

bei einer flachen Sedierung mit dem Ziel einer Erholung des

Patienten kann der vorzeitige Eintritt des Todes erhebliche

Konsequenzen haben. Deshalb ist in diesen Fällen eine sorg-

fältige Überwachung der Vitalparameter angezeigt. Eine per-

sistierende, mit herkömmlichen Behandlungen unzureichend

reduzierbare belastende (körperlicher) Symptomatik im Rah-

men des zum Tode führenden Grundleidens stellt in der Regel

die Indikation zur palliativen Sedierung dar. Allerdings kön-

nen auch refraktäre psychische Symptome und existenzielles

Leid eine Indikation sein, wobei hier besondere Sorgfalt bei der

Indikation und Durchführung geboten sind. Psychische Lei-

den sind hinsichtlich der Behandlungsresistenz schwieriger

einzuschätzen, die Schwere des Leidens kann sehr dynamisch

und unvorhersehbar sein. Hier sollten Entscheidungen mehr

denn je immultiprofessionellen Team auch unter Einbeziehung

von Psychologen oder Psychotherapeuten getroffen und es soll-

te stets mit einer flachen, zeitlich begrenzten Sedierung begon-

nen werden.

Keine Indikation für die palliative Sedierung stellt die Ab-

sicht dar, den Tod zu beschleunigen. Gleichsam darf sie nicht

als Ersatz unzulänglicher Symptomkontrolle, mangelnder Ex-

pertise in Fragen der Symptomkontrolle, Überforderung der

Behandler mit komplexen Krankheitsverläufen oder auf aus-

schließlichen Wunsch der Angehörigen erfolgen.

Good clinical practice ist bei der palliativen Sedierung dann

gegeben, wenn mit der erforderlichen Sorgfalt, umsichtigem

Vorgehen und klinischer Erfahrung gehandelt wird. Sie kann

durch unzureichende Beratung und Betreuung der Patienten

verletzt werden (

Tab. 1

).

Nahrung und Flüssigkeit

Schließt eine palliative Sedierung die Zufuhr von Nahrung und

Flüssigkeit generell aus? Durchaus nicht, vor allem bei inter-

mittierender oder flacher Sedierung. Inwieweit eine parentera-

le Ernährung zum Beispiel mittels komplexer Ernährungslö-

sungen über ein venöses Portsystem am Lebensende noch in-

diziert ist, sei dahingestellt. Aber die Gabe von Flüssigkeit zur

Symptomlinderung intravenös oder über eine PEG-Sonde mag

sinnhaft sein. Im Rahmen einer permanenten, gegebenenfalls

auch tiefen Sedierung bis zum Eintritt des Todes ist die paren-

terale Flüssigkeitsgabe kontraindiziert, birgt diese Maßnahme

doch das Risiko ein tracheales Rasseln oder auch ein Lungen-

ödem zu verstärken.

Wie durchführen?

In aller Regel sollte mit einer flachen Sedierung, die die belas-

tende Symptomatik reduziert, begonnen werden. Auch sollten

Versuche zur Dosisreduktion oder gar Beendigung der Sedie-

rung unternommen werden, da der Symptomverlauf nur be-

dingt vorhersehbar ist. Häufig wird allerdings im Verlauf eine

Vertiefung der Sedierung notwendig werden. Eine tiefe und

kontinuierliche Sedierung sollte dann erfolgen, wenn die be-

Tab. 1: Verletzung der „Good clinical practice“ bei der

palliativen Sedierung

unzureichende Beratung mit Patienten und Zugehörigen

unzureichende Berücksichtigung psychischer, spiritueller und sozialer

Faktoren

unzulängliche Überwachung der Symptomlage, der Dosierungen und

gegebenenfalls der Vitalparameter

zu rasche Dosiseskalation ohne wirkungsabhängige Titration

Anwendung ungeeigneter Medikamente

unzureichende Betreuung der Zugehörigen und der (professionellen)

Helfer

Schmerzmedizin 2017; 33 (4)

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