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lastende Symptomatik sehr ausgeprägt und refraktär ist, wenn

das Versterben des Patienten binnen Stunden oder weniger

Tage angenommen wird, oder eine akute schwere Blutung oder

eine Asphyxie besteht. Auch der Wunsch des Patienten ist bei

der Planung und Organisation der palliativen Sedierung zu be-

achten.

Palliative Sedierung ist primär nicht vomAufenthaltsort des

Patienten abhängig. Sie kann in der eigenen Wohnung, im Al-

tenheim oder im Krankenhaus stattfinden, sofern eine durch-

gehende Begleitung des Patienten sowie der Zugehörigen und

eine adäquate Überwachung des Patienten einschließlich einer

Dokumentation sichergestellt sind. Den Patienten in dieser

Therapieform sich selbst zu überlassen, ist nicht nur grob fahr-

lässig, sondern moralisch verwerflich und damit keinesfalls ge-

boten. Eine regelmäßige Überwachung ist unabdingbar, da zu

jedem Zeitpunkt durch den behandelnden Arzt nachweisbar

sein muss, dass die verabreichte (kontinuierliche) Dosis des Se-

dativums auf eine ausreichende Reduktion des belastenden

Symptoms ausgerichtet war. Andernfalls ist eine vermutete Tö-

tungsabsicht kaum zu entkräften und kann für den verantwort-

lichen Arzt den Verlust der ärztlichen Zulassung neben straf-

rechtlichen Konsequenzen bedeuten.

Über die Intensität und den Inhalt der Überwachung strei-

ten Experten bis heute. Unausweichlich ist die Dokumentation

der Ausprägung des zur Sedierung Anlass gegebenen belasten-

den Symptoms sowie die Dosierung des verabreichten Medi-

kamentes. Aber welche Parameter sollten noch bestimmt wer-

den? Reflexartig denkt man an den Inhalt eines Narkosepro-

tokolls. Auch in der palliativen Sedierung ist die Sicherheit für

den Patienten ein wesentliches Behandlungsziel. Allerdings

darf nicht verkannt werden, dass sich in der Terminal- und Fi-

nalphase übliche Parameter wie Blutdruck, Puls, Atemfrequenz

oder Sauerstoffsättigung nicht durchgehend im Normbereich

befinden können. So sollten diese bei kontinuierlicher und tie-

fer Sedierung am Lebensende nicht erfasst werden, während

bei angestrebter intermittierender oberflächlicher Sedierung

Puls, Blutdruck und Atemfrequenz gebotene Parameter sind.

Zu Beginn einer Sedierung sollte eine Dokumentation der

Überwachungsparameter alle 20 Minuten, imVerlauf mindes-

tens dreimal täglich erfolgen. Für die Einschätzung der Sedie-

rungstiefe sind validierte Skalen wie das Critical Care Pain Ob-

servation Tool (CCPOT) oder die Richmond Agitation Sedati-

on Scale (RASS) verfügbar.

Medikamentenwahl

Da die Dosierung zur Erreichung einer ausreichenden Symp-

tomlinderung nur in Grenzen vorhersehbar ist, sollten ver-

wendete Medikamente gut steuerbar sein, also überschaubar

kurze Halbwertszeiten aufweisen. Opioide sind für die pallia-

tive Sedierung ungeeignet, tritt doch der sedierende Effekt we-

sentlich bei Überdosierung auf und geht dann mit einer den

Patienten gefährdenden Atemdepression einher. Benzodiaze-

pine haben sich dagegen besonders bewährt: in der intermit-

tierenden Sedierung Lorazepam oder Flunitrazepam, für die

kontinuierliche Sedierung Midazolammit einer Anfangsdosis

von 0,5 – 1 mg/h, wobei übliche Wirkdosen zwischen 1 – 20

mg/h angegeben werden. Neuroleptika (Levomepromazin,

Chlorpromazin), aber auch modernere Substanzen wie Rispe-

ridon oder Olanzapin eignen sich besonders für Patienten mit

deliranter Symptomatik. In der parenteralen Anwendung ist

deren Steuerbarkeit gering. Anästhesisten ist sicher Propofol

als geeignete Substanz bekannt, die gut steuerbar ist und auch

antiemetisch, juckreizstillend und bronchodilatatorisch wirkt.

Jedoch sind streng aseptische Bedingungen bei der Anwen-

dung zu fordern.

Fazit für die Praxis

Die palliative Sedierung ist eine wichtige und auch notwendi-

ge Maßnahme im Rahmen der palliativmedizinischen Behand-

lung. Sie kann allerdings nur gelingen, wenn alle an der Be-

handlung Beteiligten in einem intensiven Austausch stehen –

sowohl in der Phase der Indikationsstellung als auch während

und nach der Behandlung. Die Begleitung des Patienten und

der Zugehörigen ist ebenso unumgänglich wie die Möglichkeit

der Supervision für die professionellen Helfer.

Dr. Eberhard Albert Lux

Klinikum St. Marien-Hospital Lünen GmbH

Klinik für Schmerz- und Palliativmedizin

Altstadtstraße 23, 44536 Lünen

E-Mail:

drlux@web.de

Interessenkonflikt

Der Autor erklärt, dass er sich bei der Erstellung des Beitrages von kei-

nen wirtschaftlichen Interessen leiten ließ. Der Verlag erklärt, dass die

inhaltliche Qualität des Beitrags von zwei unabhängigen Gutachtern

geprüft wurde. Werbung in dieser Zeitschriftenausgabe hat keinen Be-

zug zur CME-Fortbildung. Der Verlag garantiert, dass die CME-Fortbil-

dung sowie die CME-Fragen frei sind von werblichen Aussagen und

keinerlei Produktempfehlungen enthalten. Dies gilt insbesondere für

Präparate, die zur Therapie des dargestellten Krankheitsbildes geeig-

net sind.

Literatur

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recommended framework for the use of sedation in palliative care. Pal-

liat Med 2009;23(7):581–93

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dizin – Leitlinie für den Einsatz sedierender Maßnahmen in der Palliativ-

versorgung. ZPallimed 2010;11:112–22

Zer tif izier te For tbildung

Palliative Sedierung

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Schmerzmedizin 2017; 33 (4)