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erhält, selbst zu entscheiden, muss seine Wissenslücke durch

das Fachwissen sowie die Erfahrungswerte des Teams geschlos-

sen werden. Dies kann sich am besten im Rahmen von „Ad-

vanced Care Planning“ entfalten, da oft viel Zeit für eine solche

Entscheidung benötigt wird. Folgende Faktoren können eine

Entscheidungsfindung zur Ernährung oder Ernährungsart am

Lebensende beeinflussen:

Medizinisch-pflegerische Aspekte

Stadium oder Progredienz der Erkrankung

Fortschreitende gastrointestinale Probleme wie

Peritonealkarzinose mit einer konsekutiven chronischen

Darmobstruktion

Magenausgangs- oder Ösophagusstenose

Anorexia-Nausea-Emesis-Syndrom (ANE-Syndrom): War-

um entsteht es?

therapiebedingt (u.a. medikamentös-induziert, z.B. als

Folge der Chemotherapie)?

metabolische Veränderungen als Signal für die Finalität

und damit als „natürliche“ Vorgänge eines einsetzenden

Sterbeprozesses zu sehen?

Dysphagie mit Mangelernährung als Folge

einer mechanischen Obstruktion im oberen GI Trakt

einer Stenosierung bei HNO-Tumoren oder Prozessen im

Mund-/ Kieferbereich

einer neurogenen Schluckstörung, wie bei Amyotropher

Lateralsklerose (ALS) oder Hirntumoren

Notwendigkeit einer adäquaten Entlastung des Magens oder

des oberen Gastrointestinaltraktes als Indikation zur PEG-

Anlage.

Ethische Aspekte

Patientenwille als oberste Leitlinie des Handelns

Vermeidung von Aktionismus oder Zugzwang

Es ist leichter etwas zu tun, als etwas zu unterlassen

Abwägung des Benefit für den Patienten („Nutzen“/„Scha-

den“- Argumentation, z.B. Schmerzen bzw. Erbrechen durch

Ernährung)

Lebensverlängerung versus Lebensqualität

Sondenernährung als freiheitsentziehende Maßnahme?

Rechtliche Aspekte

Nach wie vor unsichere rechtliche Situation bei oft unter-

schiedlich ausfallenden Gerichtsurteilen

Rolle der medizinischen Indikationsstellung

Bedarf die Einleitung der Ernährung am Lebensende einer

Einwilligung zur Durchführung vom Patienten oder seines

Bevollmächtigten?

Sind sich Arzt/Team und Betreuer immer einig über den

mutmaßlichenWillen des Patienten, der von ihm selbst nicht

mehr geäußert werden kann? Wie „gut“ können wir diesen

mutmaßlichen Willen (Äußerungen des Patienten von frü-

her oder Erinnerungen an seine persönlichen Wertvorstel-

lungen, seine ethischen Überzeugungen oder an seinen Glau-

ben) ermitteln?

Mit diesen Aspekten und dem gewonnenen Wissen um jede

einzelne Situation gehen wir in ein oder mehrere ausführliche

Informationsgespräche mit dem Patienten und seinen Angehö-

rigen. Und in diesen Gesprächen mit Patienten und Angehöri-

gen wird deutlich, welcher Stellenwert dem Essen und Trinken

eingeräumt wird.

In einer palliativen Situation bedeutet die Verringerung der

Nahrungsaufnahme, bis hin zur Verweigerung, eine unmittel-

bare Konfrontation des Betroffenen und seiner Zugehörigen

mit der Erkrankung beziehungsweise mit dem bevorstehenden

Tod. Deshalb hören wir konkret oder erspüren durch empathi-

sches Einlassen in diesen Gesprächen oftmals:

die Angst zu „verhungern und zu verdursten“

die Wahrnehmung, dass die Reduzierung der Nahrungsauf-

nahme ein Indikator für eine deutliche körperliche Verän-

derung ist und das Übertreten in eine andere oder gar die

letzte Lebensphase kennzeichnet

die Ohnmacht, durch die Einschränkung der Nahrungsauf-

nahme Lebensqualität zu verlieren

die Angst vor dem nahenden Tod.

Die medizinische Indikation spielt für eine Ernährungsthera-

pie die entscheidende Rolle.

Wichtige Essensumstände

Eine Mangelernährung entsteht bei fortbestehendemUngleich-

gewicht zwischen verminderter Nährstoffzufuhr und dem

Nährstoffbedarf bei gestörter Nährstoffverwertung oder bei

unkontrollierbarem Abbau der Körpersubstanz. Die Ursachen

sind multifaktoriell, zu den wichtigsten Gründen verminder-

ter Nährstoffzufuhr gehört der mangelnde Appetit (Anorexie).

Die Anorexie wird oftmals durch Stress, Schmerzen, Entzün-

dungen, den Tumormetabolismus oder Depressionen ausgelöst.

Auch schlechte „Essensumstände“ spielen eine wesentliche

Rolle:

Einsamkeit

Verlust an Selbstständigkeit

Unattraktive Speisenzubereitung

Polymedikation zum Essen

Daneben können auch Schluck- und Kaustörungen, Mundtro-

ckenheit, gastrointestinale Stenosen oder eine Malabsorption

die Nahrungsaufnahme behindern. Der Nährstoffbedarf kann

durch den Tumormetabolismus, schwere Infektionen oder nach

Operationen verändert sein. Dies führt in der Summe letztlich

zur krankheitsassoziierten Mangelernährung, der sogenann-

ten Kachexie. Evolutionär gesehen brachte Appetitlosigkeit ei-

nen Selektionsvorteil: Im Falle einer Verletzung oder Erkran-

kung musste die körperliche Aktivität einschließlich der Nah-

rungssuche reduziert werden, um die Wundheilung durch

Schonung zu fördern und alle Kräfte in die Heilung zu stecken.

War der Mensch sterbenskrank, so sorgte der fehlende Hunger

für weniger Leidensäußerungen. Aktuelle Studien weisen bei

Patienten mit Mangelernährung eine erhöhte Mortalität, eine

eingeschränkte Lebensqualität und eine geringereTherapiever-

träglichkeit nach. Eine Gewichtsstabilisierung verbesserte die

Prognose [2].

Unweigerlich stellt sich hierbei aber die Frage: Ist die Man-

gelernährung Zeichen des kommenden Sterbeprozesses, wie es

die Gründerin der modernen Palliativmedizin Cicely Saunders

meint, oder dessen Ursache?

Schmerzmedizin 2017; 33 (3)

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