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Medikamentöse Appetitsteigerung

Die Studienlage ist bis heute zu schwach, um überhaupt eine

Empfehlung für eine medikamentöseTherapie auszusprechen.

So werden aktuell die zeitlich begrenzte Gabe von Kortikoste-

roiden (z.B. dreiwöchiger Versuch mit Dexamethason 2–4 mg

morgens) als auch die Gabe von Lachsölkapseln empfohlen [7].

Stärker umstritten sind der Einsatz von Cannabinoiden sowie

die Gabe von Megestat. Beides sind Off-label-Anwendungen

mit erheblichem Nebenwirkungspotenzial (Megestat: z. B.

Thromboserisiko, Cannabinoide: psychotrope Effekte) und

nicht immer gesicherter Kostenübernahme bei hohen Preisen.

Sicher ist man sich heute, dass die über Mangelzustände hin-

ausgehende Gabe von Vitaminen oder Spurenelementen nichts

nützt. ImGegenteil zeigen Untersuchungen, dass die Einnahme

von Multivitaminpräparaten das Krebsrisiko erhöhte, die Ein-

nahme verschiedenster Einzelvitamine die Mortalität steigerte

und die hochdosierte Gabe von Vitamin C und anderen Anti-

oxidanzien das Ansprechen auf eine Chemotherapie minderte

[8]. Ebenso waren Ghrelin, Wachstumshormone, Thalidomid,

Testosteron und viele weitere Substanzen nicht effektiv.

Nahrungsanreicherung und Zusatznahrung

Die Anreicherung der Lieblingsspeisen und Getränke mit ge-

schmacksneutralen Nährstoffpudern kann hilfreich sein. Da-

neben kann man „Fingerfood“ als Zwischenmahlzeit anbieten.

Es besteht hohe Evidenz, dass die Verabreichung supportiver

Trinknahrung die Mortalität, Morbidität, Komplikationsraten

sowie Krankenhausverweildauer reduziert. Wichtig ist, dass

diese zwischen den normalen Mahlzeiten angeboten werden

und nicht als Mahlzeitenersatz dienen.

Künstliche Ernährung

Die Evidenz für die künstliche Ernährung ist – abgesehen von

Passagehindernissen, Resorptionsstörungen oder Ileussituati-

onen – marginal bis fehlend. Auf der Basis von Expertenemp-

fehlungen gilt:

Kurzfristige enterale Ernährung sollte über eine nasale

Magensonde erfolgen.

Bei länger geplanter künstlicher Ernährung kommt die per-

kutane endoskopische Gastrostomie (PEG) zum Einsatz.

Bei gastralen Passagestörungen wird die perkutane endo­

skopische Jejunostomie (PEJ) angewendet.

Nur bei Versagen der enteralen Ernährung, wird die paren-

terale Ernährung empfohlen.

Intravenöse Behandlungen

Intravenöse Behandlungen in der häuslichen Umgebung sind

ebenfalls problematisch (

Tab. 2

). Hochosmolare Lösungen kön-

nen nur zentralvenös verabreicht werden. Obgleich die Studien-

lage niedrigere Infektionsraten bei Langzeitversorgung mit un-

tertunnelten Zentralvenenkathetern (z.B. Hickman-Katheter)

zeigt, spielen diese Katheter in der Praxis gegenüber den über-

wiegend genutzten Portsystemen nur eine untergeordnete Rolle.

Subkutane Infusion

Die subkutane Infusion wurde erstmals 1865 beschrieben und

zur Behandlung der Cholera eingesetzt [9]. Sie wurde umfang-

reich zur Hydratation eingesetzt, grundsätzlich ist aber sogar

eine parenterale Ernährung möglich [10]. In einer aktuellen

Studie zeigte sich die subkutane Infusion in Bezug auf schwe-

rere Lokalprobleme der intravenösen Route nicht unterlegen,

sie wurde von den Patienten sogar besser toleriert. Maximal

sollten 2.000 ml/Tag infundiert werden, die Schwerkraft­

infusion vermeidet schwerere Ödembildung gegenüber Infusi-

onspumpen. 500 ml können aber durchaus auch in zwei Stun-

den verabreicht werden. Osmolaritäten bis 845 mOsmol/l wur-

den toleriert. Zur Vermeidung von Infektionen sollte die Nadel

alle 24 Stunden gewechselt werden, gleichwohl sind auch län-

gere Verweildauern insbesondere in der Palliativmedizin pub-

liziert (bis zu 1 Woche).

Nebenwirkungen sind insbesondere lokale Ödeme, Schmer-

zen, Eckchymosen und Infektionen. Nekrosen können bei hy-

pertonen Infusionen (z.B. mit KCl) entstehen. Subkutane Infu-

sionen sollten bei schwerer Dehydratation, im Schock, bei

schweren Elektrolytstörungen, erniedrigter Hautdurchblutung,

Hautinfektionen, Blutungsstörungen und generalisierten Öde-

men nicht eingesetzt werden [11]. Die Nichtunterlegenheit der

subkutanen Infusionen – abgesehen von der Notwendigkeit der

Gabe großer Flüssigkeitsvolumina – zeigt auch ein Cochrane

Review [12].

Indikationen zur enteralen Ernährung

Während die oben genannten Empfehlungen der Ernährungs-

beratung und Supplementation auf eine gute wissenschaftliche

Studienlage zurückgreifen, fußen die meisten Empfehlungen

zur künstlichen Ernährung auf Expertenmeinungen und ih-

nen folgende Leitlinien der Fachgesellschaften [13, 14]. Wissen-

schaftliche Evidenz fehlt. Die gesicherten Indikationen für eine

enterale Sondenernährung betreffen (vorübergehende)

Schluckstörungen bei neurologischen Krankheitsbildern (ins-

besondere Schlaganfälle, Hirntraumata, -tumoren, ALS) oder

eine gestörte Passage im oberen Gastrointestinaltrakt (Mund-

boden-, HNO-, Ösophagus-, Magenkarzinom).

Die langfristige Versorgung ist Gegenstand ethischer Kont-

roversen: Galt die künstliche Ernährung lange Zeit als Stan-

dard bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz, so wird sie

heute von der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie als „nicht

indiziert“ eingestuft [15]. Gleichwohl wird auch heute noch jede

dritte PEG-Sonde bei einem Demenzbetroffenen gelegt.

Indikationen zur parenteralen Ernährung

Die geringe Verbesserung der Überlebenszeit mit parenteraler

Ernährung ging in einigen Studien mit häufigeren Infektionen,

Überwässerung, Hyperkaliämie und Pankreatitis sowie häufi-

gerer Hospitalisierung und schlechterer Lebensqualität einher

[16]. Auch gibt es bei künstlicher Ernährung Hinweise auf ge-

steigerte Tumorzellproliferation [17]. Dies alles widerspricht

elementaren palliativmedizinischen Grundsätzen. Unstrittig

besteht die Indikation bei Patienten mit postoperativen Prob-

lemen, die eine enterale Ernährung ausschließen, wie bei Kurz-

darmsyndrom, beim Ileus, bei Patienten mit schwerer Muko-

sitis, schwerer Strahlenenteritis sowie im schweren Schock­

zustand. Palliativmediziner S. Mercadante analysierte 750 Pa-

tienten in stationärer Palliativversorgung. Nur 14 von ihnen

Schmerzmedizin 2017; 33 (3)

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