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darüber, dass spezifische diagnostische

Warnhinweise für abwendbar gefährli-

che Verläufe auf jeden Fall erkannt und

einer spezifischen Behandlung zuge-

führt werden müssen. Zeigen sich im

Rahmen der Untersuchungen allerdings

keine der sogenannten „red flags“, so

steht im Vordergrund der nachfolgen-

den Behandlung primär das Erkennen

und Abwenden krankheitsverschlim-

mernder weiterer Chronifizierungsrisi-

ken (sogenannte „yellow flags“). Dies

sind psychische und berufliche, aber lei-

der immer wieder auch iatrogene Risiko­

faktoren wie etwa mangelhafte Respek-

tierung der multikausalen Genese,

Überbewertung somatischer/radiologi-

scher Befunde, lange, schwer begründ-

bare Krankschreibung, Förderung pas-

siver Therapiekonzepte und übertriebe-

ner Einsatz diagnostischer Maßnahmen.

Im Rahmen der Therapie haben die

Aktivierung und eigenverantwortliche

Mitarbeit der Patienten – natürlich ab-

hängig vom aktuellen Schmerz- und

Funktionsstatus – sowie die frühestmög-

liche Abschätzung der potenziellen Not-

wendigkeit für eine multi- und interdis-

ziplinäre Behandlung oberste Priorität.

Nur sekundäre Bedeutung besitzen da-

gegen medikamentöse Therapieverfah-

ren. Falls überhaupt, sollten diese nur zur

Unterstützung dienen, damit aktivieren-

de Maßnahmen oder übliche Aktivitäten

so früh wie möglich aufgenommen oder

wieder begonnen werden können [4, 5].

Keine zufriedenstellende

medikamentöse Behandlung

Beim chronischen Kreuzschmerz sollte

eine medikamentöse Therapie nur dann

erfolgen, wenn zur Umsetzung der all-

seits aktivierenden Maßnahmen eine be-

gleitende medikamentöse Schmerz­

therapie wirklich indiziert ist.

Allerdings ist hier die wissenschaftli-

che Evidenzsituation, vor allem hin-

sichtlich der Untersuchung von positi-

ven Effekten im Rahmen von Langzeit-

therapien von mehr als drei Monaten

ausgesprochen dünn. Das liegt leider

auch an der Tatsache, dass die Qualität

der bislang publizierten und dann nach-

folgend in entsprechende Leitlinien ein-

gearbeiteten Untersuchungsergebnisse

nicht wirklich überzeugen kann [1–16].

Schon allein die für die nachfolgende

Therapie entscheidende Frage, welche

Ursachen für die jeweilige Schmerzsym-

ptomatik verantwortlich sind, ist häufig

nicht zufriedenstellend zu beantworten.

Und noch schwieriger ist es, in der Lite-

ratur oder den verschiedenen Leit- und

Richtlinien einen allgemeingültigen,

wissenschaftlich fundierten und vor al-

lem vollständigen Untersuchungsgang

zu finden, mit dem ein Therapeut alle

Ursachen, Schmerzarten sowie beein-

flussende Faktoren auch sicher diagnos-

tizieren kann. Finden sich keine „red

flags“, bleibt häufig nur der Ausweg einer

Standardtherapie, dann allerdings mit

der deutlich erhöhten Gefahr einer iat-

rogenen Chronifizierung. Aber selbst bei

gut geplanter und sorgfältigst abgewoge-

ner Therapieplanung konnten die bisher

eingesetzten Medikamente, vor allem im

Rahmen einer Dauertherapie, nicht

wirklich zufriedenstellende therapeuti-

sche Ergebnisse erzielen [1–16]. Aus die-

semGrund verwundert es nicht, dass so-

wohl in den aktuellen Leitlinien der Ar-

beitsgemeinschaft der Wissenschaftli-

chen Medizinischen Fachgesellschaften

(AWMF), wie aber auch im Rahmen der

europäischen Leitlinien, nur sehr vor-

sichtige Empfehlungen gegeben werden

(können) [4, 5].

Oft kein Vorteil gegenüber Placebo

Ein Bespiel sind hier die traditionellen

nicht steroidalen Antirheumatika/Anti-

phlogistika (tNSAR). Nur für Ibuprofen,

Diclofenac und Naproxen findet sich

eine Empfehlung, allerdings verbunden

mit dem zusätzlichen Ratschlag, diese

Medikamente selbst bei chronischem

Rückenschmerz „nur in der niedrigsten

wirksamen Dosierung und so kurzzeitig

wie möglich“ einzusetzen. Für alter­

native Antirheumatika/Antiphlogistika

wie etwa Cox-2-Hemmer, gibt es nur

noch „Kann“-Empfehlungen. Ihr Ein-

satz ist zwar im Rahmen eines soge-

nannten Off-Label-Use möglich, unter-

liegt aber strengeren Kautelen wie der

besonderen Aufklärungsverpflichtung

und möglichen Haftungskonsequenzen.

Gleiches gilt im Prinzip für Paracetamol.

Flupirtin wird überhaupt nicht mehr

empfohlen, da es nach Meinung der Leit-

linienkommissionen mehr schadet als

nützt. Ähnlich verhält es sich mit einer

Opioiddauertherapie, auch hier wird die

Verschreibung schwacher Opioide (wie

Tramadol, Tilidin/Naloxon) nur bei feh-

lendem Ansprechen auf tNSAR oder

Paracetamol angeraten – allerdings ver-

bunden mit der deutlichen Einschrän-

kung, dass eine Reevaluation der

Opioidtherapie bei akutem nicht spezi-

fischem Kreuzschmerz spätestens nach

vier Wochen, bei chronischem nicht spe-

zifischem Kreuzschmerz spätestens

nach drei Monaten, erfolgen soll. Der

Einsatz starker Opioide sollte hingegen

allein im Rahmen eines multimodalen

Konzepts erfolgen und unter der Verant-

wortlichkeit oder zumindest der Beglei-

tung eines Schmerztherapeuten stehen.

Überaus nachteilig im Rahmen einer

Dauertherapie, verglichen mit der

Placebogabe, sind allerdings die mit den

tNSAR- und Opiodanalgetika-Gaben

verbundenen Nebenwirkungen, die

selbst bei positiven therapeutischen

Effekten sehr häufig einen Therapieab-

bruch zur Folge haben. Unwirksam, ver-

glichen mit den Placebogaben, ist ferner

eine Behandlung mittels antiepilepti-

scher Medikamente, Muskelrelaxanzien,

Antidepressiva und anderen Psycho-

pharmaka sowie Phytotherapeutika.

Aber auch perkutan applizierbare Medi-

kamente beziehungsweise intravenöse

(intramuskuläre) Schmerzmittel, Gluko-

kortikoide und Mischinfusionen sollten

für die Behandlung des akuten und

chronischen nicht spezifischen Kreuz-

schmerzes nicht angewendet werden.

Fasst man das oben Gesagte zusam-

men, wird schnell klar, dass beim chro-

nischen unspezifischen Rückenschmerz

hinsichtlich einer medikamentösen

Dauertherapie wenig oder nahezu keine

therapeutischen Optionen vorhanden

oder ausreichend evaluiert sind. Inso-

fern lohnt es sicherlich, nach möglichen

Alternativen oder Begleittherapien zu

suchen.

Nahrungsergänzung mit Vitamin C

Unter den potenziellen Kandidaten, die

im Rahmen einer zusätzlichen oder viel-

leicht sogar alternativenTherapie in Fra-

ge kommen könnten, ist interessanter-

weise das Vitamin C. Und in der Tat

konnten Untersuchungen der letzten

Jahrzehnte zeigen, dass Vitamin C doch

mehr Bedeutung für den Organismus

besitzen könnte als bisher angenommen

Schmerzmedizin 2017; 33 (1)

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