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phylaxe. Eine zweite prospektive Studie

der genannten Autoren mit unterschied-

lichen Vitamin-C-Dosierungen (200,

500, 1.500 mg) gegen ein Placebo bei

operativ und nicht operativ behandelten

Radiusfrakturen ergab Folgendes: die

Inzidenz für ein CRPS betrug rund 10%

in der Placebo- und 2,4% in der Vita-

min-C-Gruppe [83]. Interessanterweise

zeigte sich ein Abfall des CRPS-Risikos

zwischen der 200-mg- und der 500-mg-

Gruppe, höhere Dosierungen hatten

allerdings keinen Zusatznutzen.

Zusammengenommen zeigten die ge-

nannten Untersuchungen, dass unter ei-

ner Vitamin-C-Therapie die Gefahr, ein

CRPS zu entwickeln, signifikant niedri-

ger war (p=0,003). Ein wichtiger Kritik-

punkt im Zusammenhang mit CRPS-

Studien sind aber die nicht einheitlichen,

oft nur subjektiven – und damit unge-

nauen – diagnostischen Kriterien [90].

Dies liegt nach wie vor leider an der un-

klaren Ätiologie der Erkrankung und

den damit schlecht zu formulierenden

Diagnosekriterien. Zu sehen ist dies zum

Beispiel am deutlichen Unterschied der

Inzidenz des CRPS in den beiden Place-

bogruppen (22% vs. 10,1%) der oben ge-

nannten Studien [91, 92]. Hier liegt in

der Tat der Verdacht nahe, dass bei einer

anderen Auswahl der Kriterien durch-

aus noch völlig andere Ergebnisse zu er-

warten gewesen wären. Auf der anderen

Seite ist aufgrund der begrenzten Ergeb-

nislage allerdings noch nicht endgültig

bewiesen, dass toxische Sauerstoffradi-

kale, die durch Vitamin C potenziell ab-

gefangen werden können, bei CRPS

überhaupt eine Rolle spielen. Erste Un-

tersuchungsergebnisse scheinen hier je-

doch ebenfalls vielversprechend. Sowohl

bei Patienten mit Radiusfrakturen, bei

denen eine Drahtosteosynthese durch-

geführt wurde (Inzidenzunterschied Ve-

rum- vs. Placebogruppe: 10% vs. 2,1%),

sowie bei Patienten mit Fuß- und

Sprunggelenksoperationen (Inzidenz-

unterschied Verum- vs. Placebogruppe:

9,6% vs. 1,7%), als auch bei Patienten

mit Prothesenimplantationen zur

Behandlung einer trapeziometakarpalen

Arthritis (kein Patient entwickelte ein

CRPS) scheint eine Vitamin-C-Applika-

tion postoperativ (45–90 Tage) einen

deutlichen prophylaktischen Effekt zu

besitzen [91, 92, 93, 94]. Hinsichtlich der

Dosis liegt die therapeutische Empfeh-

lung aktuell bei 500mg pro Tag über ei-

nen Zeitraum von 45 bis 50 Tagen [95].

Schmerzreduktion durch

Vitamin C

Hinsichtlich der Frage, ob Vitamin C im

Rahmen einer Standardtherapie mögli-

cherweise auch als Ko-Analgetikum fun-

gieren könnte, finden sich in der Tat

ebenfalls erste überraschende Ergebnisse.

Eine aktuelle Untersuchung an Ratten

konnte diesbezüglich zeigen, dass bei ei-

ner neuropathischen Schmerzsympto-

matik, hier experimentell induziert

durch standardisierte Ligaturen um den

Nervus ischiadicus, der schmerzreduzie-

rende Effekt von Gabapentin durch Zu-

gabe von Vitamin C (500 mg/kg) signifi-

kant erhöht werden kann [96]. Die Auto-

ren zogen daraus den Schluss, dass selbst

eine kurzzeitige Substitution mit Vita-

min C (im vorliegenden Fall eineWoche)

helfen könnte, die Dosis des eigentlichen

Schmerztherapeutikums zu reduzieren.

Sie vermuten antioxidative wie funktio-

nelle Effekte (wie die Erhöhung der neu-

ronalen Vitamin-C-Aufnahme) als mög-

liche Ursache.

Aber auch die Kombination von Vita-

min C mit „traditionellen“ Schmerz­

therapeutika könnte positive Effekte zei-

gen. Dies belegen erste Untersuchungen

mit Morphin und Tramadol an einem

standardisierten Mausmodell zur Erfor-

schung einer viszeralen Schmerzsymp-

tomatik [97]. Aber sogar durch die allei-

nige Kombination von Vitaminen (Vita-

min C und E) konnten solche erstaunli-

chen Effekte beobachtet werden. Im

Rahmen einer Studie, die ein standardi-

siertes Rattenmodell zur Induktion einer

Allodynie verwendete (Induktion eines

Ischämie-Reperfusionsschadens durch

Ligatur der linken Hinterpfote) [98], fand

sich, dass nicht nur die Symptome einer

mechanischen Allodynie abgeschwächt

wurden, sondern auch die Liquorkon-

zentrationen von pNR1 (phosphorylated

NMDA receptor subunit 1) sowie pERK

(extracellular-signal-regulated kinases)

signifikant reduziert waren. Die Autoren

zogen daraus den Schluss, dass die Kom-

bination Vitamin C (100 mg/kg) und Vi-

tamin E (50 mg/kg) durch eine Modula-

tion der Schmerzweiterverarbeitung eine

signifikante Schmerzreduktion induzie-

ren kann. Wie Lu et al. [99] hier beein-

Fazit für die Praxis

Zusammengefasst lässt sich nun folgende Schlussfolgerung ziehen: Vitamin C könnte

im Rahmen einer Einzeltherapie oder in Kombination mit bisher angewandten Therapie-

verfahren in der Tat eine weitere therapeutische Option zur Behandlung unspezifischer

Rückenschmerzen darstellen. Schon allein die Tatsache, dass die bisherigen medika-

mentösen Therapieverfahren allesamt – und vor allem im Rahmen einer Chronifizierung

– nicht zufriedenstellen oder gar aufgrund von Nebenwirkungen mehr schaden als

nutzen, könnte hier die Indikationsstellung zugunsten einer nebenwirkungsarmen

Nahrungsergänzung mit Vitamin C positiv beeinflussen.

Hinsichtlich der empfohlenen Vitamin-C-Dosierung – sowohl im Rahmen einer oralen

als auch bei intravenöser Applikation – existieren in der Literatur leider keine einheitli-

chen Empfehlungen. Orale, aber auch intravenöse Dosen von 300mg bis sogar 100g

pro Tag sind beschrieben. Die von den meisten Autoren empfohlenen Dosierungen

bewegen sich allerdings im Rahmen zwischen 500mg und 1g Vitamin C pro Tag. Eine

echte Evidenz hierfür findet sich bislang allerdings nicht [101–114].

Jedoch gibt es eine große Übereinstimmung dahingehend, dass sich die Plasmaspiegel

und die Vitamin-C-Speicher der meisten Patienten – wie ja schon eingangs ausführlich

beschrieben – ernährungsbedingt, aber vor allem krankheitsinduziert, eher im unteren

Normbereich befinden. Dies betrifft hier vor allem chronisch krankhaft veränderte

Gewebe beziehungsweise Organregionen, aber ebenso auch solche Körperregionen,

die bei den jeweils betroffenen Patienten als Ursprungsgebiete chronischer Schmerz-

symptomatiken identifiziert werden konnten. Insofern wird von den meisten Unter­

suchern und Therapeuten auch eine orale oder intravenöse Bolustherapie zu Beginn der

Behandlung mit dem Ziel eines raschen Auffüllens der Vitamin-C-Speicher empfohlen.

Daran anschließend sollte die weitere Therapie dann auf jeden Fall in Form einer dosis

­

angepassten oralen Vitamin-C-Dauermedikation fortgeführt werden.

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Schmerzmedizin 2017; 33 (1)

For tbildung

Vitamin C beim chronischen Kreuzschmerz