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Sicherheitsnetz der strukturierten Cock-

pit-Arbeit entschärft einzelne Human

Errors.

Hauptrisikofaktor

Es stellt sich die Frage, woraus der

Hauptanteil des häufig potenziell tödli-

chen Human Factors besteht? Betrachtet

man Dreierkombinationen der Risiko-

bereiche wie zum Beispiel TEC + OPS +

SOC, ergibt sich folgendes Bild: Die mit

Abstand häufigste sicherheitskritische

Situation (37,8% aller Events) besteht

aus folgendem „Gemisch“:

1.

Es entsteht eine Komplikation (OPS).

2.

In dieser Situation erhöhter Belastung

passiert ein Arbeitsfehler (HUM).

3.

Die negativen Auswirkungen des Feh-

lers können nicht korrigiert oder ent-

schärft werden, weil das Arbeitsklima

(SOC) nicht optimal ist.

Das heißt, für einen Human Error wirkt

ein negatives soziales Klima wie ein

„Turbolader“: Häufig macht erst die

nicht optimale zwischenmenschliche

Situation aus einem „harmlosen“ Fehler

einen potenziell lebensbedrohlichen

Vorfall. Hierbei ist zu bedenken, dass

eine angespannte Atmosphäre im Re-

gelfall nicht mit einem Streit gleichzu-

setzen ist. Ein erster negativer Eindruck,

zu großer oder zu wenig Respekt, Miss-

achtung, Missverständnisse, von zu

Hause mitgebrachte schlechte Stim-

mung oder fehlende Motivation können

die Leistungsfähigkeit des Teams deut-

lich reduzieren.

Die Tatsache, dass sich Kollegen nicht

verstehen – was im Sinne von gestörter

Kommunikation durchaus auch wört-

lich gemeint sein kann – steht nach die-

sen Ergebnissen an erster Stelle der Si-

cherheitsprobleme. Durch soziale Span-

nungen im Team steigt das Risiko für ei-

nen sicherheitskritischen Event um den

Faktor 5 oder anders formuliert:

Vier Fünftel (80%) aller sicherheitskri-

tischen „Human Errors“ könnten durch

eine optimale Arbeitsatmosphäre ent-

schärft oder beseitigt werden. Somit

kann ein quantitativer Zusammenhang

zwischen dem weichen Faktor „soziales

Klima“ und dem Vorfallrisiko belegt

werden.

Werkzeug zur Risikoreduzierung

Soziale Kompetenz hat folglich für die

Bewältigung von Sicherheitsproblemen

auch in technischorientierten Arbeits-

bereichen eine Bedeutung, die in der

Vergangenheit gravierend unterschätzt

wurde. Aus den Zahlen des „Human

Factor Research Project“ geht hervor,

dass die Feinstruktur der sicherheitsre-

levanten Human Factors aufgeschlüsselt

werden konnte: Addiert man alle Berei-

che, in denen der Faktor „Human“ er-

scheint, ergeben sich 79,1% und das ist

der Wert, der in etwa der Unfallstatistik

der IATA, (International Air Transport

Association) von 75% entspricht (

Abb.

1

).

Was verbirgt sich bei einer detaillier-

ten Betrachtung hinter dem Begriff

SOC? In der Struktur des Fragebogens

wurde gezielt auf mögliche Beeinträch-

tigungen eingegangen. Die Abbildung

zeigt, dass der Faktor SOC ONLY mit

nur 0,7% das Schlusslicht der Tabelle

darstellt. Diese Aussage verdeutlicht,

dass soziale Probleme – für sich allein

genommen – als Ursache für einen Vor-

fall praktisch ausscheiden. Das Bemü-

hen, eine gute Arbeitsatmosphäre auf-

zubauen, ist in hohem Maße ausge-

prägt. Vorhandene Schwierigkeiten

werden erst beim Auftreten von zusätz-

lichen Belastungsfaktoren offensicht-

lich.

Zur Verdeutlichung der Probleme, die

dem Bereich SOC zugeordnet werden,

noch einige Zahlen. In 48% aller Fälle:

wurden notwendige Aussagen nicht

gemacht, entsprechende Hinweise

nicht gegeben,

wurden unklare Bedenken nicht geäu-

ßert,

waren wichtige Aussagen unvollstän-

dig, unvollkommen oder wurden

überhört.

In den genannten Fällen liegt das Ver-

säumnis beim „Sender“ der Nachricht,

denn für die Qualität von Kommunika-

tion ist nur das relevant, was beim Ge-

genüber ankommt. Der Sender einer

Nachricht hat deshalb die Verpflichtung,

zu überprüfen, was von der ausgespro-

chenen Information tatsächlich vom

Empfänger wahrgenommen wurde.

Das Schweigen des ersten Offiziers

und die Zielorientiertheit des Kapitäns

können dazu führen, dass ein Fehler

nicht korrigiert wird. Wie im Beispiel

des Flugunglücks von Teneriffa, beim

dem im Jahr 1977 bei einer Kollision von

zwei Jumbojets

583 Menschen starben.

Der erste Offizier hatte nicht den Mut ge-

habt, den erfahrenen Ausbildungskapi-

tän ein zweites Mal zu korrigieren.

Teamfähigkeit findet sich als wesent­

liche Forderung in jeder Stellenaus-

Abb. 1

: Auflistung der Häufigkeit der Event-Kategorien aus der Befragung des „Human

Factor Research Project“.

0

10

20

30

40

50

TEC/OPS/HUM/SOC

OPS/HUM/SOC

TEC/OPS/SOC

TEC/OPS/HUM

TEC/HUM/SOC

HUM/SOC

OPS/HUM

TEC/OPS

TEC/SOC

OPS/SOC

TEC/HUM

TEC

HUM

OPS

SOC ONLY

9,1

37,8

4,0

2,5

1,9

13,7

8,3

4,1

2,6

1,2

0,9

7,7

4,9

1,2

0,7

9,1%

46,2%

30,8%

14,5%

TEC:Technische Probleme, Ausfall von Systemen

HUM: Fehler von Personen

OPS: Operationelle Probleme, Komplikationen

SOC: Erschwerende soziale Faktoren

Häufigkeit (%)

©© modifiziert nach Lufthansa

DGS

Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V.

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Schmerzmedizin 2017; 33 (4)