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te, besaßen ethische Grundnormen kon-

stitutionelle Bedeutung (

Tab. 2

).

Die biologisch, psychisch und sozial

nicht festgelegte Beschaffenheit mit viel-

fältigen Befähigungen, die den Men-

schen eigene Flexibilität mit Freiheits-

räumen, erfordert Vereinbarungen mit

Entlastung bei der Bewältigung anfal-

lender Aufgaben, mit der Reduktion von

Komplexität. Ursprünglich waren die

sozialen Regelungskomponenten wohl

vereint, doch vollzogen sich in der histo-

risch überschaubaren und dokumentier-

ten Zeit Differenzierungen mit der ver-

schiedenen Gewichtung ethischer Nor-

men und Werte.

Der Kardinalwert der Gerechtigkeit

mit seinen individuellen, sozialen und

politischen Dimensionen genießt zeitlo-

ses Interesse [3, 4]. Persönlich erlebte

oder allgemein gespürte Ungerechtigkeit

war und ist ein Auslöser für Unruhe,

Empörung oder Aggressivität. Aktuell

wird in Deutschland vor allem die sozi-

ale Gerechtigkeit mit ihren Komponen-

ten der Armutsbehebung, des Zugangs

zu Bildung und Arbeit, Chancengleich-

heit, Gleichberechtigung zwischen

Mann und Frau und Generationenge-

rechtigkeit diskutiert.

Für Solidarität in der Familie, zwi-

schen den Generationen und Gruppen

gibt es uralte Belege. Wohl später ent-

standen ist die Aufforderung, Verspre-

chen einzuhalten [5] und Verträge zu er-

füllen (Vertragstheorien). Die Achtung

der intrinsischenMenschenwürde durch

das Menschsein [5] und persönliche Tu-

genden wie Mäßigung und ein gewisser

Mut [3], die Verpflichtung, sich zu ver-

bessern und im Rahmen der Möglich-

keiten auch fortzubilden, werden in der

europäischen Kultur seit dem Altertum

gefordert.

In der Neuzeit traten die individuellen

Freiheitswerte, das Recht zur Wahl von

Religion, Beruf und Partner in den Vor-

dergrund. Die Bedeutung subjektiven

Leidens wurde mehr und mehr aner-

kannt. Besonders wichtig war das

Instrumentalisierungsverbot von Kant

(1724 – 1804): „Handle so, dass du die

Menschheit, sowohl in deiner Person, als

in der Person eines jeden anderen, jeder-

zeit zugleich als Zweck, niemals bloß als

Mittel brauchest“ (Kant, 429). Durch die

Anerkennung von Abwehr- und An-

spruchsrechten eines jeden Menschen –

der Menschenrechte – wurden wichtige

Differenzierungen und humanitäre

Fortschritte erreicht.

Gleichzeitig wurden die Aufgaben

und ethischen Fragen in der Medizin

vielschichtiger und komplexer: Wäh-

rend es noch zur Zeit von Hufeland

(1762–1836) Aufgabe des Arztes und sei-

ne Kunst war, das Leben zu verlängern,

wurde diese Forderung seit der Mitte des

20. Jahrhunderts durch die Möglichkei-

ten von Reanimation und Intensivme-

dizin aus guten Gründen infrage gestellt:

Konsens besteht heute, dass es beim ein-

getretenen Sterbevorgang weder allge-

meinmenschliche noch rechtliche

Pflicht, weder theologisches Gebot noch

ärztliche Aufgabe ist, ein mit Leiden und

Qual verbundenes Weiterleben zu ver-

längern. Heute ist in der Medizin einer

Vielzahl ethischer Prinzipien und Nor-

men Rechnung zu tragen (

Tab. 3

).

In der ärztlichen Tradition ist die Gül-

tigkeit der Werte des gutwilligen Vorge-

hens für anvertraute Kranke und des

Vermeidens von Schaden selbstverständ-

lich. Ernste Probleme ergeben sich aber

in Grenzbereichen, wenn sie mit Auto-

nomie und Menschenwürde in ihrem

Bezug zu den allgemein anerkannten

Menschenrechten in Konflikt geraten.

Das Autonomie-Prinzip

Mit der Aufklärung rückte der normati-

ve Begriff der Autonomie in Europa in

den Vordergrund. Kant schrieb „Auto-

nomie ist der Grund der Würde“. Freiheit

ist Vorbedingung. Unser anthropologi-

sches Verständnis als autonome Perso-

nen gewann aber keine Universalität. Im

Rahmen der Globalisierung scheint die-

se Auffassung in Europa eher an Boden

zu verlieren. Die Forderung der Selbstbe-

stimmung des Menschen wird in Verbin-

dung mit der gegenwärtigen, von moder-

ner Technik unterstützten Entwicklung

immer problematischer. Zunehmend er-

geben sich in unserer Gesellschaft

ethisch-rechtliche und medizinethische

Konflikte, da das Segment vonMenschen

mit Autonomiedefiziten größer wird,

was die faktische Bedeutung der Selbst-

bestimmung verringert [2].

Die Bestimmung von Familienange-

hörigen oder Amtspersonen als Bevoll-

mächtigte für die Wahrung des mut-

maßlichen Willens der Betroffenen ist

nicht unproblematisch, da die rechtliche

und psychologische Eignung nicht im-

mer hinreichend geprüft und das Wohl

der Betroffenen ökonomischen Interes-

sen untergeordnet werden kann. Recht-

lich ist die Frage der aktiven Lebensbe-

endigung in unmenschlichen Leidens-

zuständen ohne Möglichkeit der Selbst-

hilfe in verschiedenen (europäischen)

Ländern sehr unterschiedlich geregelt.

In Deutschland stehen – durch das

Grundgesetz explizit vorgegeben – Men-

schenwürde und Autonomie an den

obersten Stellen der Werteordnung. Die

Voraussetzungen einer vernünftigen,

selbstbestimmten Lebensführung sind

aber vielfältig:

Bewusstsein

Reife

Einsicht

Urteilsvermögen

Entschlussfähigkeit

Handlungsfähigkeit

Kommunikationsfähigkeit

Das Bewusstsein ist die conditio sine

qua non. Schwere Schädigungen oder

Störungen speziell zentralnervöser

Tab. 3: Medizinethische Werte

Wohltätigkeit

Nichtschädigung

Lebensschutz

Fürsorge

Gerechtigkeit

Wahrhaftigkeit

Schweigepflicht

Verantwortung

Tab. 4: Schmerzmedizinische Ziele

Leidenslinderung

Lebensqualitätsverbesserung

Funktionsverbesserung durch

Kompetenz und Sorgfalt

Autonomieförderung bei

somatischen Einschränkungen

kognitiven Einschränkungen

sozialen Einschränkungen

DGS

Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V.

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Schmerzmedizin 2017; 33 (4)